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1、手术托付书范本为您收集整理的手术托付书范本,提供全面的手术托付书范本信息,盼望对您有用!手术托付书范本篇一：整形医院手术签字托付书蓝山医院门诊号：61382手术签字托付书托付人：受托付人：托付事项：因患精神障碍，如今XX蓝山医院整形外科治疗，有关治疗期间的各种治疗、检查及手术等知情事项托付XXXX办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受托付人负责协调处理。签字：托付人：受托付人：日期：20XX-9-5手术托付书范本篇二：医疗授权托付书患者授权委托书托付人患者本人：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受托付人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。为了保证医院对我
2、实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我严肃托付作为我的代理人，授权其：1. 代为了解本人病情；2. 代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；使用XX重药物、耗材或进行XX重检查时；本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或实行特定医疗措施时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人实行试验性治疗时；本人临时无知情同意能力但因病情危险需要紧急治疗时委托人签名：手印年月日受托付人签名：手印年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓
3、名：性别：年龄：敬重的病员及家属：你们好！为了敬重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：特别治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解协作。患者签名：受托付人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案1.诊断1自然分娩2会阴切开助产3产钳助产4臀位助产5其他：3. 麻醉方式：会阴阻滞麻醉4. 拟实施医疗方案及其风险和留意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外状况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科
4、的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿间或会瞬间出现改变，可能会发生意外状况。分娩过程是一个冗杂、动态的改变过程，常常会出现正常与异常状况的互相转化、交叉。依据产妇产程进展状况，医师在条件同意的状况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于5. 1医疗意外待产过程中，尽管医护人员实行了常规监护胎儿的措施，但仍旧有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消逝、胎心改变，继而胎儿死亡；依据状况需要，根据产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺
5、氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；产后有可能发生产后大出血、产后感染等严峻合并症；严峻者可能不得不切除子宫；分娩是一个冗杂的、相对时间较长的改变过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；其他状况：2阴道分娩并发症软产道血肿、会阴切口感染，生殖道痿等；新生儿窒息、颅内生血、头皮血肿；臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；其他状况：二、医师声明1. 依据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措
6、施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外状况，医师将从维护患者利益出发主动实行应对措施。2. 我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是以下事项1实施该措施的缘由、风险、目的；2并发症及可能处理方式；3不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；4如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者3. 我已经给予患者充分时间，询问以下有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复如无请填写“无：12医师签名：日期：时间：三、患方声明1. 医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的
7、必要性、步骤、风险、胜利率之相关信息。2. 医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。3. 医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。4. 针对我的状况，我能够向医师提出问题和怀疑，并已获得说明。5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍旧存在风险且无法保证肯定能够到达预期目的。6. 我已经向医师照实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。7.紧急状况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者料想不到的状况，在此我也授权医师，在遇到意料之外的紧急、危险状况时，从考虑本人利益角度出发，根据医学常规予以处置。
8、基于上述声明，我填志愿或不同意对我实施该项医疗措施。立志愿书人签名：与患者关系：患者之住址联系XX：见证人签名：年年日日时分时分时间：月XX：时间：月篇二：医疗机构授权托付书XX医药专修学院附属医院医疗机构授权托付书兹托付XX医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。特此托付。托付人：许志忠XX医药专修学院附属医院法定代表人二0一四年一月一日篇三：004医疗事宜授权托付书xxx中心医院医疗事宜授权托付书本人于年月日因病入住xxx中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我严肃托付其中之一作为我的代理人，授其权：一代为了解本人病情；
9、二代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：1 、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；2 、使用XX重药物、耗材或进行XX重检查时；3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或实行特定医疗措施时；4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；5 、本人临时无知情同意能力，但病情危险需要紧急治疗时。6 、其他医疗活动患者签字：手印被托付人签字关系：被委托人身份证号码：托付时期：年月日时篇四：医方授权托付书医方授权托付书大连市医疗纠纷RM调解委员会：您委受理调解的与医疗纠纷一事，按照有关法律规定，托付如下人作为我方调解代理人。代理人姓名，性别，电
10、话，工作单位住址代理人姓名，性别，XX，工作单位住址托付权限如下：代为申请调解，代为承认、反对、申请终止调解、和解、代签代收调托付单位：协议书和其他调解文书、代付调解款项。盖章年月日使用说明：1 、用4纸打印授权托付书；2 、医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；3 、医患双方当事人应当确定托付权限；4 、患方当事人为1人以上的，应当在授权托付书上共同签名并按手印；医方当事人应当加盖法定代表人印章和法人印章。5 、填写托付时间篇五：医疗器械答应授权托付书授权委托书市食品药品监督治理局xx分局：现托付以下人员作为我方单位名称行政答应申请一事的代理人，代理我单位办理答应事项：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：XX：托付权限：代为提出、变更、放弃行政答应申请；接受询问，行使陈述申辩权利；要求和参与听证；口提交和接收法律文书。手术托付书范本篇三：手术资质授权书手术资质授权书医师：依据我院医疗技术人员准入治理制度以及手术分级治理制度等相关文件，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核、医院医疗质量治理委员会商量确认，特授权你具有如下手术资格：1、独立开展手术项目、手术类别为：手术编码如下：2.在上级医师指导下开展手术项目、手术类别为：手术编码如下：XX医院医疗质量治理委员会年月日
