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1、word编号市设立民办学校申请表拟 办 学 校 名 称:举 办 者:办 学 地 址:法 定 代 表 人:拟任校院、园长:联 系 人:联 系 电 话:申 请 日 期:受 理 日 期:西 安 市 教 育 局 制_ 填表说明：1填写本表前请申办者认真学习中华人民国民办教育促进法和中华人民国民办教育促进法实施条例中的各项条款。2容要真实，打印装订成册。需用印处应加盖印章。3申请筹设者只填写表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。4此表一式三份，两份送市教育局，两份送区县教育局，一份自留。5填报容填写不下的可加附页。 表一：举 办 者社会组织举办 情 况举办者名称法定代表人联系办公地址邮政编码联
2、 系 人联系提供办学资金万元提供办学场所平方米出资人是否要求取得合理回报提供办学设备提供其它服务举办者意见盖章年 月 日注：1、举办者为社会组织时填写此表。2、需附法人明，与验资报告。3、需附投入资金的资金证明。表二：举 办 者 个人举办情 况性别民族出生年月学历户 口所在地号原工作单位职务或职称通讯地址出资人是否要求取得合理回报简 历本人签字盖章年 月 日注：1、需附本人、学历证、户口本复印件与户口所在地派出所出具的具备政治权利和完全民事行为能力的证明。2、需附投入资金的资金证明。3、举办者为多人时复印此表。表三：办学根本情况表拟办民办学校名称拟办民办学校决策机构名称法定校院、园长学历学校办
3、学地址联系办学规模办学形式办学容包括办学条件、办学层次、所办专业培训容、管理体制、教师来源、经费来源、管理制度等可加附页。举办者意见盖章年 月 日表四：拟任法定校院、园长根本情况姓 名性别年龄一寸免冠正面照片政治面貌文化程度原工作单位职称从事教育工作年限住宅办公手机工作简历从大学填起本人意见签字：年 月 日本人单位意见年 月 日盖章注：需附本人学历、户口、复印件与户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。表五：拟任副校院、园长根本情况性别年龄一寸免冠正面照片政 治 面 貌文化程度原工作单位职称从事教育工作年限住宅办公手机工作简历从大学填起本人意见签字：年 月 日本人单位意见
4、年 月 日盖章注：1、需附本人学历、户口、复印件与户口所在地派出所出具的具备政治权利和完全民事行为能力证明。2、副职校领导均需填写。表六：拟办民办学校决策机构负责人根本情况表民办学校决策机构名称拟任职务姓 名性别年龄一寸免冠正面照片政治面貌文化程度原工作单位职称从事教育工作年限住宅办公手机工作简历从大学填起本人意见签 字：年 月 日本人单位意见年 月 日盖章注：需附本人学历、户口、复印件与户口所在地派出所出具的具备政治权利和完全民事行为能力证明。表七：拟办民办学校决策机构成员根本情况表决策机构名称：序号姓 名性 别年 龄学 历政 治面 貌原 工 作 单 位职 务职 称拟 任职 务民办学校决策机
5、构负责人的意见签字年 月 日注：决策机构成员不得少于五人，并且三分之一以上成员具有五年以上教育教学经验，需附各成员简历与本人学历、户口、复印件与户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。表八：专职教学管理人员根本情况教务处长负责人根本情况表姓 名性 别年 龄学 历原 工 作 单 位职 称从事教育工作年限联系工作简历从大学填起工作人员情况姓 名年龄整治面貌学历职称分管工作备 注表九：拟任财务人员会计、出纳登记表性别年龄一寸免冠正面照片政治面貌文化程度原工作单位职 称从事会计工作年限住宅工 作简历从大学填起本人意见签字：年 月 日民办学校聘任意见负责人签字：年 月 日盖章注：会
6、计、出纳、户口本、会计证复印件。会计、出纳各填一份。表十：民办学校开办资金情况单位：万元办学注册资金金额所在银行与账号注册资金来源举办者投入资金到位情况银行盖章 年 月 日国外集资国外捐资个人投入其 他合 计表十一：拟办民办学校设备情况单位：万元教学设备折合人民币主要设备名 称数量金额实习实验设备折合人民币设备来源举办者投入国外集资国 外 捐 资个 人 投 入其它合计表十二：校舍情况办 学 地 址邮 编第一年计划招生数校园占地面积 总建筑面 积 。 其中：自有 ，合建 ，租赁 教 室 共 个多媒体教室 共 个宿 舍 共 间办 公 室 共 个实 验 室 共 个图 书 室 共 个餐 厅 共 个运
7、动 场 ，其中足球场个、篮球场个，其他活动场个注：凡租赁办学场地者，需附有效租赁合同；自有的需附征地、房产证明。表十三：专职教师情况序姓 名性别年龄政治面貌学历职称所任课程123456789101112131415161718注:应附教师任职资格、职称复印件。填写不下可复印此页。表十四：专职工作人员情况序姓 名性别年龄政治面貌学历职称所任课程123456789101112131415161718表十五：区县教育行政主管部门审核情况学校名称拟办专业教育行政主管部门对办学人资格、办学条件审核意见：区县教育行政主管部门盖章年 月 日注：无需区县教育行政主管部门审核的不填此表。表十六：行业主管部门审核意见学校名称拟办专业行业主管部门对办学人资格、办学条件审核意见：行业主管部门盖章年 月 日注：1、区级业务归口局委填写、盖章。2、无行业主管部门的不填此表。表十七：审批机关受理审批筹设表校 名受理意见经办人：负责人： 200
