胰腺导管内肿瘤的病理学诊断

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1、胰腺导管内肿瘤的病理学诊断胰腺内导管系统是胰腺外分泌部的重要组成部分， 起始于闰管，逐渐汇合形成小叶内导管、小叶间导管，最终 汇合形成主胰管，贯穿胰腺，在胰头部与胆总管汇合，开口 于十二指肠乳头。导管表面被覆单层立方或柱状上皮，上皮 过度增生可导致肿瘤的发生，即导管内肿瘤(intraductal neoplasm of pancreas)和胰腺上皮内瘤变(pancreatic intraepithelial neoplasia, PanIN)。胰腺导管内肿瘤，指的是一 些发生在胰腺主胰管或分支胰管内呈乳头状生长的上皮性 肿瘤，直径一般都1 cm； PanIN是发生在胰腺小导管内的上 皮性肿瘤，

2、大多伴发在胰腺导管腺癌周围，直径胰腺导管内肿瘤是指胰腺导管系统内原发并大体可见(囊性或实性)的上皮性肿瘤，伴有一定程度的导管上皮分 化；主要包括胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤、胰腺导管内乳 头状嗜酸性肿瘤、胰腺导管内管状乳头状肿瘤三种1,2。胰 腺其他实性肿瘤偶尔也可以发生在胰腺导管内，临床上可表 现出胰腺导管内肿瘤的特点，比如胰腺腺泡细胞癌3、胰腺 神经内分泌肿瘤4、未分化癌5等都有呈导管内生长的报 道。2012年第四版WHO消化系统肿瘤分类中，提出胰腺导 管内肿瘤(intraductal neoplasm)这一概念，并且进一步分类 为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papi

3、llary mucinous neoplasm, IPMN )和胰腺导管内管状乳头状肿瘤(intraductal tubulopapillary neoplasm, ITPN)。文献中还有报 道第三种导管内肿瘤，称为(幽门腺型)胰腺导管内管状腺 瘤 (intraductal tubular adenoma, pyloric gland type，ITA)。另 外关于导管内嗜酸性乳头状肿瘤是归入导管内肿瘤内，还是 归入IPMN的一个亚型，还具有争议。下面我们就分别讨论 胰腺导管内肿瘤的各个分型。一、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤，这一命名涵盖了该肿瘤的众多特点，发生在导管

4、内，是一个产黏液的肿瘤，并且呈乳头状生长。随着对该肿 瘤病例报道数目增多，认识也逐渐深入，经历了混乱命名的 时期后，IPMN的命名最终确定下来。1982年Ohhashi等6 报道了 4例发生在胰腺的黏液性肿瘤，称之为胰腺产黏液的 癌。之后文献汇报病例相继出现，命名也多种多样，出现乳 头状腺瘤、乳头状肿瘤、乳头状癌、黏液性导管扩张和胰腺 产黏液的肿瘤等，2000年第三版WHO修订版7中正式命名 IPMN。2010年第四版WHO消化系统肿瘤分类又把IPMN 归入胰腺导管内肿瘤1。1. 临床表现IPMN发病年龄跨度较大，高发年龄为六七十岁，男性略多于女性。整个胰腺均可发生，胰头多见(75%)。IPM

5、N患者没有特异性临床症状，最常出现有慢性 胰腺炎样的症状，如腹痛、腹泻，少见黄疸。血清CA19-9 及癌胚抗原（CEA）阳性率低于20%，术前诊断价值不大。 CT、MRI和超声常可发现胰腺囊性占位，有时可显示与胰腺导管相通，胰管和/或胆总管扩张。发生在胰头部的IPMN， ERCP检查经常可见十二指肠乳头肿胀，开口部扩张，有浓 稠黏液溢出；但并不是总能看到。2. 影像学及大体检查大部分IPMN表现为胰腺的囊性肿物，与胰腺导管相通。影像学表现中，IPMN依据发生 的部位不同可分为主胰管型、分支胰管型及混合型。病理大 体检查亦和影像学特点相符合。主胰管型IPMN，顾名思义， 发生在主胰管腔内，导致胰

6、腺导管扩张，内有充盈缺损，并 见大量黏液（图1A）。病变沿主胰管蔓延，甚至到达胆总管 和壶腹部，呈息肉样突入十二指肠腔内，类似壶腹部息肉。 主胰管型IPMN上皮细胞通常异型性明显，重度异型增生程 度的病变多，甚至出现浸润（导管腺癌），因此主胰管型IPMN 恶变率高，一经发现，首选手术治疗。周围的胰腺组织灰白， 质硬，呈明显的慢性阻塞性胰腺炎改变。分支胰管型IPMN 通常发生在胰腺沟突部，多呈多房囊肿，或葡萄状结构，可 与分支胰管相通。囊肿大小不一，直径110 cm不等，囊 内充盈缺损不明显（图1B）。周围胰腺组织一般都是正常的。 分支胰管型IPMN发生浸润者较为少见，根据外科手术指南， 分支型

7、IPMN，直径3 cm，或出现附壁结节，才推荐手术治 疗。直径 图1胰腺导管内肿瘤大体表现：A示肿瘤位于 胰腺主胰管内（主胰管型胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤）伴 有大量黏液分泌；B示肿瘤位于胰腺导管内，呈多房囊性（分 支胰管型）3. 组织学检查IPMN呈单房或多房囊肿，囊壁有乳头状突起，被覆增生的黏液上皮细胞；囊壁为胰腺导管壁， 周围没有卵巢样间质，可以与胰腺黏液性囊性肿瘤鉴别。囊 壁乳头大小不等，形状各异，被覆上皮细胞异型性差异很大。 病变可蔓延进入周围小胰管，类似胰腺上皮内瘤变。根据导 管上皮细胞的异型性及是否有浸润，WHO将胰腺导管内乳 头状黏液性肿瘤分为IPMN伴轻度或中度异型增生（84

8、53/0）、IPMN伴重度异型增生（8453/2）以及IPMN相 关浸润性癌（8453/3）1。2007年美国临床病理学会（AFIP） 根据上皮及结构异型性，将非浸润性IPMN重新命名为低度（原来的IPMN腺瘤）、中度（原来的交界性IPMN）及重度 （非浸润性癌）异型性3类2。IPMN伴低度异型增生的上 皮多为高柱状，细胞核位于基底部，细胞内黏液明显。IPMN 伴中度异型增生的上皮有轻度或中度细胞异型性，细胞核增 大，拥挤，复层排列。IPMN伴轻度或中度异型增生大多临 床过程呈良性，手术切除后极少复发及转移。IPMN伴重度 异型增生类似于原位癌，乳头更为丰富，上皮细胞异型性明 显，细胞核极向消

9、失，核分裂象增多。根据IPMN乳头的主 要结构及被覆上皮的细胞分化方向，IPMN可分为3种类型: 胃型、肠型和胰胆管型，免疫组织化学各种MUC染色有助 于鉴别。胃型IPMN（图2A），大体表现多为分支胰管型， 主要发生在胰腺沟突部。大部分呈息肉样生长，形成小而短 的乳头；上皮细胞类似胃小凹上皮，核位于基底，细胞异型 性小；多呈良性过程;经常与其他类型同时发生;仅MUC5AC 阳性，MUC1阴性，有时可见散在杯状细胞，类似肠上皮化 生，可见MUC2杯状细胞阳性。胃型经常与其他类型IPMN 混合发生，有学者认为，胃型IPMN是所有IPMN亚型中最 幼稚的类型，具有向其他类型，尤其是胰胆管型IPMN

10、分化 的能力。肠型IPMN （图2B），可发生在主胰管和分支胰管 内。形态类似结肠乳头状管状腺瘤，大部分为单纯的长乳头， 漂浮在黏液中。细胞高柱状，假复层排列，细胞核雪茄烟样， 胞质嗜碱性；多为IPMN伴中度及重度异型增生；MUC2、 CDX2及MUC5AC阳性。胰胆管型IPMN （图2C），主要发 生在主胰管内，导管囊性扩张更为明显。乳头纤细，有复杂 分支，上皮类似胆管乳头状腺瘤；上皮细胞立方状，核圆形， 染色质增粗，有小核仁，细胞内黏液不明显；伴有重度异型 增生，易于发生浸润；MUC1和MUC5AC阳性，MUC2阴 性。IPMN相关浸润性癌可以是导管腺癌、胶样癌、未分化 癌等各种胰腺癌亚型

11、，预后也与相应浸润性癌相同。部分肠 型IPMN可发展为导管腺癌和胶样癌，而几乎所有胶样癌都是源自肠型IPMN。胶样癌是指细胞外黏液占整个肿瘤的 80%以上，即使肿瘤较大，预后也明显好于导管腺癌8。胰 胆管型IPMN出现浸润后可表现为导管腺癌的形态。有些研 究机构认为IPMN微小浸润性腺癌可以从IPMN相关腺癌中 提出来作为一个新的分类。日本东京国家癌症中心Nara等9 总结了 104例IPMN，包括53例非浸润性IPMN （腺瘤、交 界性、非浸润性腺癌）和51例相关浸润性癌（26例微小浸 润型，25例浸润型腺癌）。比较3年、5年、10年生存率发 现，非浸润性IPMN和微小浸润性IPMN的生存率

12、是100%、 100%、100%；而浸润性癌的生存率是51%、38%、0。IPMN 相关微小浸润性癌与非浸润性IPMN的生存期无差别，提示 我们在实际工作中应仔细寻找浸润，测量浸润深度，以方便 临床医师选择最优化的治疗手段，判断预后。IPMN相关的 广泛浸润性导管腺癌与胰腺经典的导管腺癌相比较，二者的 疾病发生发展及预后没有显著差异。图2胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤：A示胃型HE中倍放大；B示肠型HE中 倍放大；C示胰胆管型HE中倍放大 图3胰腺导管内 管状乳头状肿瘤：A示肿瘤在导管内生长，腺管结构，背靠 背排列HE低倍放大；B示可见粉刺样坏死HE高倍放大 图4胰腺导管内嗜酸性乳头状肿瘤HE中倍

13、放大图5发生在胰腺导管内的神经内分泌肿瘤HE中倍放大 图 6胰腺发生在导管内的腺泡细胞癌HE低倍放大4. 鉴别诊断尽管胰腺导管内肿瘤发生在胰腺的大导管内，肿瘤直径要求1 cm；而PanIN发生在胰腺小导管内， 直径5. 分子生物学进展胰腺IPMN的基因改变与胰腺导管腺癌有许多不同之处。全基因组测序显示GNAS在胰腺 IPMN中有较高的基因突变率，约40%60%,而胰腺导管 腺癌中没有GNAS突变10,11。IPMN也有较高的KRAS基 因突变率，约40%80%,低于导管腺癌(90%)。另外， 胰腺导管腺癌基因改变率较高的DPC4，在IPMN中未发现 有变化。二、胰腺导管内管状乳头状肿瘤日本胰腺

14、病理学家发现有一些胰腺导管内肿瘤产生的黏液很少，与产生丰富黏液的 IPMN不同，因此一类新的导管内肿瘤于1996年就被单独提 出来12；文献相继报道了许多有类似特点的胰腺导管内肿 瘤，命名为不产黏液的导管内癌12、有复杂腺体不产黏液 的导管内癌13、导管内管状腺癌14,15,16,17等。随着病例 数的增多，2009年根据该肿瘤的特点正式命名为胰腺导管内 管状乳头状肿瘤(intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN) 18，并在2010版消化系统肿瘤WHO分类中作为与IPMN 并列的胰腺导管内肿瘤单独列出。WHO定义ITPN为导管内 生长并大体可见的上皮性

15、肿瘤，有腺管状结构伴上皮重度异 型型增生，无黏液过度分泌。可以发生浸润。ITPN和IPMN作为胰腺导管内肿瘤的亚型，有相同的 临床特点及影像学表现。显微镜下都可以有管状和乳头状生 长方式，二者的鉴别点包括：（1）IPMN细胞外黏液更加丰 富，更容易发生囊性变，ITPN细胞内外的黏液较少；（2）IPMN 呈各种简单或复杂乳头状及指状结构为主，ITPN呈息肉样， 表面大部分光滑，可见少许乳头状结构，息肉内以腺管状结 构为主，腺体背靠背排列（图3A）；（3）ITPN可见明显坏死， 坏死可以在息肉表面，也多见于腺腔内，类似乳腺导管内癌 的粉刺样坏死（图3B），这种坏死是ITPN的常见现象，但 在IPM

16、N中罕见；（4）MUC5AC的免疫标志物不同，IPMN 通常阳性，而ITPN大部分为阴性。（5）IPMN根据细胞内 黏液及细胞形态有较多分类：胃型、肠型和胰胆管型等；胃 型和肠型IPMN与ITPN鉴别容易，细胞内、外黏液多， MUC5AC强阳性表达，肠型MUC2表达，胃型细胞异型性 多不明显等。部分胰胆管型IPMN与ITPN难以分开。如黏 液相对较多，上皮有低级别形态，MUC5AC表达等倾向于 IPMN。ITPN患者有限的预后数据显示ITPN是相对惰性的肿 瘤，文献报道5年生存率较高。约1/3的患者有复发、淋巴 结转移或肝转移。我们总结了 6例ITPN，发现如果ITPN发 生的导管腺癌如果浸润深度很深，侵犯周围脂肪组织并有淋 巴结转移，患者预后与经典胰腺导管腺癌差别不大19。大 部分ITPN显微镜下可见浸润，另外取材不足可遗漏小浸润 灶，易误诊为非浸润性。三、胰腺导管内