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1、常见妇产科疾病诊断与ICD-10编码作者：黄杰雄 陈雅黄杰雄陈雅：湛江市妇幼保健院广东湛江 524038THE DIAGNOSIS OF COMMON GYNECOLOGY AND OBSTETRICS DISEASES AND ITS ICD-10 CODINGHUANG Jiexiong, CHEN Ya【摘要】探讨如何正确选择常见的妇产科疾病诊断的国际疾病分类（ICD-10）编码，提高编码准确率。 本文以妇产科疾病诊断为例，阐述某些妇产科疾病诊断名称相同、病因相同（或不同）、发病部位、发病时 期、临床症状不同，编码有别。编码员要加强学习，掌握ICD-10编码原则，不断丰富自己的妇产科临床
2、医 学知识，临床医师要配合，规范书写妇产科诊断，才能保证ICD-10编码的正确，以确保医院卫生统计报表 数据准确性，更好地为医、教、研服务。【关键词】妇产科疾病诊断ICD-10编码目前我国采用国际疾病分类（ICD-10）编码。ICD-10是以病因为主多轴心分类法。ICD-10在ICD-9的基 础扩展了应用范围，实用性增强。内容增加，疾病分类更详细，这就意味着分类更复杂,也就需要许多相关 的专业知识的支持。例如：妇产科疾病诊断名称相同、病因相同（或不同）、发病时期、临床表现和某些情 况不同，而编码差异大。在此，与同行们共同探讨如何正确选择常见妇产科疾病诊断的ICD-10编码，提高 编码准确率，以
3、确保医院卫生统计报表数据准确性，更好地为医疗、教学、科研服务。1 某些产科疾病诊断名称相同、病因相同（或不同）、发病时期不同、临床表现等情况不同，编码有别1.1 疾病诊断名称相同、病因相同、发病时期不同编码有别1.1.1妊娠剧吐轻度妊娠剧吐：呕吐开始于妊娠22周末之前，为妊娠早期最常见的一种情况，在清 晨可有恶心及流涎或轻度呕吐，编码为021口0。妊娠剧吐伴有代谢障碍：妊娠剧吐开始于怀孕22周末 之前，伴有代谢障碍，编码为021口1。妊娠晚期剧吐：剧吐开始于怀孕22整周以后，编码021口2。 并发于妊娠的其他呕吐：编码021口8。妊娠剧吐：未特指者编码021口9。1.1.2胎膜早破在24小时之
4、内产程开始，编码为042口0。胎膜早破：在24小时以后产程开始，编码为042口1。 胎膜早破：由于安胎等治疗而使产程延迟，编码为042口2。胎膜早破：未特指的,编码为042口9。1.1.3 子痫 即存在高血压、蛋白尿和或病理性水肿时伴有抽搐。根据子痫发病时期不同，编码不同。妊娠子痫：指妊娠期间发生的子痫，编码为015口0。临产子痫：是指抽搐发生在临产启动后或在 分娩过程中，编码为015口1。产褥期子痫：指抽搐发生在胎盘娩出后，编码为015口2。抽搐发生时间段未特指的子痫：编码为015口9。我们编码时，要注意子痫发生情况及时期，同时亦要求临床医师正确地书写诊断。1.2 某些产科疾病诊断名称相同、
5、病因不同而编码有别产科栓塞是指分娩过程中，羊水、空气、脂肪等进入母血循环引起肺栓塞、多脏器功能障礙DIC）等严 重并发症的一种综合征，包括妊娠、分娩、产褥期合并肺栓塞。产科空气栓塞：编码为088口0。产科羊水 栓塞：编码为088口1。产科血凝块栓塞：编码为088口2。产科脓血性和脓毒性栓塞：编码为088口3。产 科脂肪栓塞：编码为088口8。由此可见，当遇上诊断为产科栓塞的病例时，应认真阅读病历中描述栓子情况才选择正确编码。1.3 流产ICD-10 分类中，不同的流产编码各异1.3.1 先兆流产临床表现：少量出血、腹痛轻微、子宫颈无变化，经过休息或治疗，症状消失，妊娠继 续。编码为020口0。
6、1.3.2 自然流产自然流产分为早期流产（12 周）与晚期流产，包括完全性、不完全性流产和难免性流产。 根据自然流产的并发症不同，编码于：003口1003口9。1.3.3稽留流产（过期流产）是指胚胎死亡或死胎仍稽留于子宫腔内未排出者。编码002口1。1.3.4习惯性流产自然流产连续发生3次以上者，称为习惯性流产。根据不同情况，有几个编码。要按 病案中现病史描述的情况选择编码。习惯性流产者伴有近期流产：是指习惯性流产者伴有近期妊娠再次 发生的自然流产。编码为003口9。习惯性流产者的妊娠医疗：系指孕妇已有连续3次自然流产史，而本 次妊娠未出现流产先兆，孕妇本次入院是做某些妊娠医疗，编码为026口
7、2。具有习惯性流产史的妊娠监 督，编码为Z35D1o1.3.5人工流产ICD-10根据人工流产的并发症不同，编码不同：医疗性流产、计划生育性人工流产： 分类于004类目;人工流产伴有的各种合并症，分别分类于004口1004口9。编码员应详细阅读病历，了解 人工流产是否有并发症，从而选择正确的编码。2 某些妇科疾病诊断名称相同、病因相同、发病部位不同、临床表现不同或描述情况不同，编码有差 异2.1 子宫内膜异位症指有活力的子宫内膜组织在正常子宫腔被覆粘膜以外的部位生长所致的疾病。现认为内膜异位症是一 种全身性、非肿瘤性质的免疫性疾病。好发于生育期妇女，主要病变部（接上页）位为卵巢、子宫直肠陷凹、
8、宫骶韧带等，是引起盆腔疼痛和不孕的最常见的原因之一。根据发病部位 不同，ICD-10编码亦不同。子宫子宫内膜异位症：编码为N80D0。卵巢子宫内膜异位症：编码为N8OD1。 输卵管子宫内膜异位症：编码为N80D2。盆腔腹膜子宫内膜异位症：编码为N80D3。直肠阴道隔和阴道的 子宫内膜异位症：编码为N80D4。皮肤瘢痕子宫内膜异位症：编码为N80D6。膀胱子宫内膜异位症：编码 为N80D8。子宫内膜异位症：未特指的编码为N80D9。因此，临床医师在填写诊断时，不能笼统地书写子 宫内膜异位症，要把具体发病部位写上，才能准确编码。2.2 卵巢囊肿根据病理、组织形态、临床表现不同而编码不同。卵巢囊肿是
9、瘤样病变，不是肿瘤，ICD-10将其分类 于卵巢、输卵管的非炎性疾患类目或相应类目。2.2.1 卵巢滤泡囊肿由于成熟卵泡不破裂或闭锁卵泡持续增长，使卵泡腔液体潴留而形成滤泡囊肿。编 码 N83.0。2.2.2 卵巢黄体囊肿成年女性排卵后，黄体血肿立即封闭，如囊性黄体持续发展或黄体血肿含血量较多， 都可致黄体囊肿。妊娠期和非妊娠期均可发生。黄体囊肿、卵巢黄体血肿、黄体破裂出血诊断都分类于 N83.1 编码。2.2.3 卵巢潴留囊肿系腺体分泌物潴留形成的囊肿。包括卵巢单纯性囊肿、卵巢粘液性囊肿都分类于N83D2编码。2.2.4发育性卵巢囊肿属卵巢的先天性疾病编码Q50D1。2.2.5卵巢输卵管囊肿
10、卵巢、输卵管同时有囊肿存在，编码为N83D8。2.2.6 多囊卵巢综合征是卵巢中卵泡膜细胞增生和黄体生长激素，促使雄激素分泌过多而形成多囊卵巢 病。编码是E28D2o2.2.7妊娠伴卵巢囊肿编码为034口8。临床医师书写卵巢囊肿或并发症诊断时，要注意把病理、组织形态、临床表现情况具体描述，才能使编 码准确。3妇产科诊断书写要规范，才能保证ICD-10编码质量在编码中，某些病例如果编码到.9 亚目时，是未特指的情况，都说明诊断书写不规范或病案资料不完 整。例如上述提到的疾病名称：妊娠剧吐、子痫、子宫内膜异位症、胎膜早破、流产等，在诊断书写时只 有根据疾病发生的原因、部位、及临床表现书写诊断，才能
11、获得正确编码。否则查出的编码都是.9 未特指 的，过多编码到未特指的.9，不利于疾病分类统计的准确性。由此可见，疾病诊断书写不规范，或医学术 语使用不确切，都会造成编码不准确或编码错误。ICD-10是国际疾病分类的标准，不是诊断疾病命名的标准。因此，要选择正确的ICD-10编码，编码 员必须要掌握ICD-10编码原则，严格按照编码操作方法，熟悉妇产科临床医学知识，认真阅读病历、病史、 手术记录、病理诊断和其它相关的检查、检验报告单等病案资料，认真按疾病诊断及病案资料查找编码， 如果在ICD-10第3卷查不到编码时，必须转换主导词，认真核对ICD-10第1卷。同时需要妇产科临床医 师的配合与支持，病案书写要认真、完整、准确，诊断名称书写要规范，才能保证妇产科疾病诊断编码的质量，这也是确保选择正确编码的基础。参考文献1 ICD-1O.第一卷、第三卷M.l版.北京：人民卫生出版社，1996.2 林洁中. 临床医学与 ICD-10M.1 版.海口：南海出版公司， 2003.3 顾美皎临床妇产科学M.1版北京：人民卫生出版社，2001.
