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精品文档严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话户别1城镇 2农村就业情况1在岗个人2在岗管理者3农民 4下岗或无业 5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详1同意参加管理知情同意0不同意参加管理签字：签字时间年月日初次发病时间年月日1幻觉 2交流困难3猜疑 4喜怒无常5行为怪异6 兴奋话多 7伤人毁物既往主要症状8悲观厌世9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他/既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗既往治门诊首次抗精神病药治疗时间年月日疗情况曾住精神专科医院 /住院综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1临床痊愈2 好转3无变化 4加重1轻度滋事次 2肇事次3肇祸次 4其他危害行为次/ / / / /危险行为56自伤次自杀未遂次7无经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2 非贫困专科医生的意见( 如果有请记录 )填表日期年月日医生签字.
