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1、第一部分 消毒供应中心管理制度（一）消毒供应中心工作制度1、消毒供应中心建立健全相关制度、操作流程及岗位职责。实施规范化管理和严格的质量控制，为临床提供优质及时的服务，保证供应的物品达到质量标准要求，确保病人安全。2、消毒供应中心工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类器械与物品的处理流程，保证各类器材、物品完整，性能良好。3、各个工作区人员相对固定，严格遵守标准预防原则，树立职业防护意识，做好个人防护，认真执行各项规章制度和严格遵守各项技术操作规程，有效防范工作失误和安全事故的发生。4、分工明确，相互协作，共同完成各项工作任务，并做好相关统计
2、工作。5、爱护科室财务，严格按照物品、器械管理制度进行处理。6、严格控制人员出入，非本中心工作人员未经许可不得随意进入工作区域。各区工作人员不得互串。7、加强与临床科室的沟通，定期征求意见、建议，不断改进工作。（二）质量管理制度1、在护士长领导下，成立质量管理小组，职责明确，分工清楚，责任到人。每月至少召开一次质量管理小组会议。2、建立健全各项质量管理制度，制定各项质量控制标准及具体的质量管理措施。3、加强质量管理。专人负责质量检查，同时对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。4、定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时分析原因，提出有效的整改措施，以促进质量持续改进。（
3、三）查对制度1、清点分类时，认真清点核实科室、物品名称、数量、规格及性能，准确无误后登记，如有疑问应及时与相关科室联系。2、配制各种消毒液、清洗剂时，应认真查对原液品名、规格、有效期、有效浓度，应配制的方法、浓度和注意事项等。3、包装物品时，必须双人核对包内器材和敷料的品名、规格型号、数量、性能、清洁度、所选包装材料的正确性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和体积是否符合要求，经过双人核对并签名后才能封包。4、灭菌时，消毒员与质量检查人员共同查对，即入锅前查数量、规格、装载方法、灭菌方式；入锅后查压力、温度、时间、浓度；出锅时查有无湿包、破损包、散包，查化学指示胶带变色情况及监测包中化
4、学指示剂是否达到灭菌后的标准要求，在记录本上双人签名并保留灭菌资料至少3年。5、使用耗材时应检查耗材的有效期、失效期、包装的完整性等。6、发放消毒或无菌物品时，认真查对科室、物品名称、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次、包外化学指示胶带变色情况及包的完整性和严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。7、物资入库时须查对物资名称，证件是否齐全、厂家、批号、规格、数量、灭菌标识和日期。8、定期查对物品基数，及时补充，保证供应。（四）安全管理制度1、工作人员必须树立“安全第一”的意识。掌握防火、防电知识，能正确使用灭火器材。下班前必须关闭水、电、气以及设备开关等。2、凡接触污染的物品、尖锐的器材
5、及刺激性有毒气体、液体，必须做好标准预防，避免职业暴露的发生，如有不慎发生了职业暴露，按职业暴露处理流程进行处理并上报有关部门。3、清洗机、制水设备等各种机电设备均应严格遵守操作规程，并做好日常保养、维护，严防事故的发生。4、压力蒸汽灭菌器必须有专业人员持证上岗，每台灭菌器必须有年检合格证。5、低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，严格规范操作，防止气体泄漏，灭菌时用的气体罐应专柜放置，并班班交接。6、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确和适当的姿势。7、工作区域禁止吸烟，易燃易爆物品远离火源，保持消防通道的畅通。（五）消毒隔离制度1、工作人员必须着装整齐、换
6、鞋入室，按医疗机构医务人员手卫生规范勤洗手，必要时戴手套和口罩，严守无菌技术操作规程。2、工作区域严格划分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，三区标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放，无菌物品应存放于无菌物品存放区的柜或架上。3、进出各区的缓冲间（带）有洗手、干手设施，并采用非手触式水龙头开关，各区洁具分开使用，检查包装及灭菌区的专用洁具间采用封闭式设计，下收下送车备有快速手消毒剂，并正确使用。4、分别设置污染、清洁及消毒、无菌物品出入窗口及通道，不得交叉。5、坚持执行清洁卫生制度，每日进行空气消毒，并记录在案。6、质量监测员应认真履行职责，做好各项监测，资料存档。7、回收可重复使用物
7、品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得污染环境和工作人员。医疗废物按医疗卫生机构医疗废物管理办法处理。8、回收用物遵循标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的程序进行处理。被朊毒体、气体坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械应双层封包后单独回收按要求处理。（六）去污间工作制度1、严格遵守消毒隔离制度。2、落实职业防护措施，按要求穿戴防护用品。3、做好回收器械的清点、分类、登记、交接工作。4、严格按物品种类分类，认真执行器械、物品清洗流程。5、去污区车辆、密闭箱洁具等应专区使用，定位放置。6、工作结束后做好记录、消毒、整理、交接等工作。7、离开此区应洗手、更衣、换鞋，下班前做好安全检查工作。（
8、七）检查包装及灭菌区工作制度1、工作人员进入该区应着装规范、洗手、必要时戴口罩。2、工作人员严格执行器械和物品检查、包装与灭菌操作流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误。3、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车辆不得与其他各区车辆混用。 4、消毒灭菌员需经过专业培训，持证上岗，认真履行岗位职责，严禁违规操作。（八）无菌物品存放区工作制度1、无菌物品存放区的工作人员相对固定，由专人管理，其他人员不得随意入内。2、工作人员进入该区着装整洁、戴帽。注意严格执行手卫生制度。3、加强无菌观念，认真执行无菌物品卸载、储存、发放的操作流程。4、该区只存放已灭菌物品，一切未灭菌的物品不得进入。5、该
9、区遵循先进先出的原则，一经发出的无菌包虽未经使用，也不得退回该区。6、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数，及时补充，保证无菌物品数量和质量，保证随时供应。（九）下收下送工作制度1、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。2、工作人员着装规范、服务热情、文明用语、有效沟通。3、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程，无菌物品与污染物品分别使用车辆、容器，洁污严格分开；按指定的路线、专人、专车、下收、下送。特殊感染物品应装入防感染扩散的密闭装置内，并标明感染类型。4、兼差查对制度，严格交接，认真登记，做到帐物相符。5、下收下送工作完毕，车辆分别进行消毒处理，分类固定放置。（十）物资管理
10、制度1、消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医疗成本，保证医疗安全，降低医疗费用的重要环节。物资的管理必须遵循成本成本最小化，产出率最大化，耗损最小化原则。2、可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取，统一管理，统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。3、各科根据临床科室实际需要，统一配置所需基数和周转数量计划，消毒供应中心根据物品周转期确定储存量基数，及时调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗损。（十一）一次性使用无菌医疗用品管理制度1、一次性使用无菌医疗用品必须统一由医院设备管理部门集中采购，使用科室不得自行购入。2、必须具有有效证件。必须取得省级
11、以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件或医疗器械经营许可证等。3、检查每批次产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品名称、规格、数量、批号、生产日期、灭菌日期及产品的检验合格证、产品标识和失效期，检查后建账登记。每批次产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。4、根据需要有计划申购，不可积压太多、过久，避免过期浪费。5、一次性使用无菌医疗用品储存于专用库房内，放置在距离地面20-25cm，距天花板50cm，距墙壁5cm的货架或货柜上，室内保持洁净、阴凉干燥、通风。6、一次性
12、使用无菌医疗用品必须拆除外包装后方可进入无菌物品存放区。7、建立无菌物品质量追踪登记本。使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，并报告医院感染管理部门和护理部，及时取样送检，详细记录发生时间、产品种类、受害者的临床表现、结局，所涉及的生产单位及供货单位等，不得自行作退货、换货处理。（十二）护理缺陷管理制度1、消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感，遵守医院及科室规章制度，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和技术操作规程。2、建立健全科室的规章制度、突发事故应急处理预案，组织人员学习、演练，使科室工作人员人人知晓，熟悉掌握。3、护士长、组长和质检员严格把好质量关，加强质量监控，对薄弱环节
13、和关键岗位重点监控。4、出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效的补救措施，如缺陷影响与牵涉的范围较大时，应报请上一级部门给予支持与帮助。5、科室定期召开质量分析会，对缺陷问题进行分析、讨论与评估，明确责任，及时进行整改，促进质量持续改进。（十三）质量追溯制度1、建立质量控制过程记录与追溯制度，记录应易于识别和追溯。灭菌质量监测资料保留应3年，清洗、消毒监测资料保留应6个月。2、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。3、灭菌标识的要求 灭菌包外应有标识，信息齐全，使用者应检查包外和包内化学指示物变色符合标准后方可使用，同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。4、临床使用可是质
14、量反馈有全过程记录，并妥善存档。5、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立不合格物品回召制度。（十四）沟通协调制度1、加强与临床科室的沟通和协调，增强服务意识和服务质量。规范服务行为。2、制定下送下收各环节的标准服务流程规范，明确流程中每个环节的服务要求。3、满足各临床科室的供应物品数量、质量的要求，定时下科室征求意见和发放问卷调查表，对各临床科室提出的意见、建议及时讨论分析，提出整改措施并有落实记录。4、有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门及时取得联系，妥善解决。5、做好设备、器材的保养和维修记录，随时与设备维修部门保持联系。6、定期向上级部门汇报工作情况。（十五）
15、职业安全防护制度1、强化自我保护意识，遵守操作规程，采取适当的保护措施，各区按要求着装，防止消毒灭菌事故和清洗消毒灭菌操作不当对人体的伤害。 2、设备设施严格按消毒技术规范的要求和厂家的说明书进行安装。3、热力灭菌 干热灭菌时要防止燃烧，压力蒸汽灭菌防止爆炸事故及操作人员的灼伤。4、紫外线、微波消毒 防止对人的直接照射，以免引起损伤。5、气体化学消毒、灭菌剂 防止有毒气体泄漏，经常检测消毒环境中气体的浓度。环氧乙烷灭菌严防燃烧和爆炸事故，工作人员在灭菌结束出锅时，应戴口罩、手套，以防残留气体未排净致中毒。6、液体化学消毒剂 应防止过敏和皮肤、黏膜的损伤。7、暴露源沾染损伤了皮肤或黏膜，应及时填写医务人员针刺伤与黏膜暴露登记表，并做如下处理（1）立即用蒸馏水冲洗污染皮肤和黏膜。（2）有伤口时，应轻轻挤压局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水或清水冲洗伤口，然后用2.5%碘酊及70%乙醇或0.5%碘伏涂抹消毒，包扎伤口，被暴露的黏膜用生理盐水或清水冲洗干净。（3）暴露者应立即到院感科进行登记填表并报告人力资源部。根据需要进行血源性传播疾病的检查和随访。（4）被HVB阳性病人血液、体液传染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝高价免疫蛋白1支。同时进行乙肝标志物检查，阳性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5u
