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1、室上性心律失常一、概述室上性心律失常是一组常见的心律失常,包括心房纤颤（Af）、心房扑动（AF）、房性心动过速、房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速（AVRT）等，当它们难以鉴别时，统称为室上性心动过速。心房纤颤在40岁以下人群发病率为0.2%0.3%,且随年龄增长而明显增加，6090岁年龄组，发病率为5%9%心房扑动的总发病率是0.088%,其中58%勺患者也有心房纤颤。房室结折返性心动过速由房室旁路（包括预激综合征）所致，房室折返性心动过速一般由房室结双径路引起。阵发性室上性心动过速（PSVT）在人群中的患病率是2.25/1000人,而发病率是35/100000人/年。发
2、作可与某种特定的诱发因素有关，可继发于某些疾病（如肺炎、心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭、高血压病和慢性肺部疾病等），也可无明显病理性改变。所有快速心律失常都是由一种或一种以上的机制所致,包括冲动形成和冲动传导障碍。前者指自律性异常,后者则指折返。触发活动是与复极异常有关的一种心动过速的机制,在复极过程中,后除极达到足够的幅度就会达到心肌细胞的“阈值”,从而触发早期动作电位的产生。最常见的心律失常机制是折返。形成折返需要两个条件：一是单向阻滞,二是慢传导。最常用的治疗方法是药物和导管消融。二、临床表现除与原发病有关的症状外，与心律失常有关的症状包括心悸、乏力、头晕、胸闷、呼吸困难、近似晕厥或晕厥
3、及休克等。晕厥可见于大约15%的患者。心率可能为逐渐加快并逐渐减慢；心律可能规律，也可不齐；心悸可能为突然发作、突然停止；症状可持续数秒钟至数小时、甚至数日不等。三、诊断1，与心律失常有关的症状可以提供诊断心律失常的主要线索。医生应注意患者的心悸是否规则。不规则的心悸可能是早搏、房颤或多源性房性心动过速所致；突发突止的规则而阵发性心悸常常是AVRT或AVNRT。相反,窦性心动过速发作和终止则是缓起缓止。晕厥亦可见于房颤时通过房室旁路的快速传导,或伴有器质性疾病,如主动脉瓣狭窄,肥厚型心肌病或脑血管病。当室上性心动过速持续数周到数月,并伴有快速心室反应时,会导致心动过速性心肌病。心动过速时进行常
4、规体检并不能做出明确的诊断，如果有不规则的大炮A波和（或）S1的强度呈不规则变化,则强烈提示规则的心动过速是室性心动过速。2，诊断性检查心电图是明确诊断的重要检查。如果患者有阵发性规则的心悸,同时患者的静态12导联心电图上有预激波，则足以诊断AVRT。如果患者心电图上有预激波,而又有不规则的阵发性心悸的病史,则强烈提示患者是房颤发作。这样的患者可能出现猝死，需要立即行电生理检查。因为预激综合征（WPW）有可能发生致命的心律失常,所有患者都应做进一步检查。如果心律失常的临床表现是阵发性的,但12导联心电图不能明确其机制时,在做有创性电生理检查和（或）导管消融前没有必要再做其它的诊断性检查。对于持
5、续性PSVT患者，应做超声心动图检查来排除器质性心脏病；对于频发（如每周数次）而短暂的心动过速,可做24小时动态心电图检查；对于不太频发的心律失常,可携带式心律失常记录器（wearablelooprecorder）要比24小时动态心电图更有用。对于发作很少（少于每月2次）但血流动力学不稳定的症状严重的患者,植入性心律失常记录器（implantablelooprecorder）有助于明确诊断。如果临床表现和其它方法不能明确心律失常的诊断,则经食管心房记录和起搏或调搏有助于诊断。四、鉴别诊断1, 窄QRS波心动过速的鉴别诊断如果QRS波窄（120ms），心动过速几乎都是室上性的。看不见P波而RR周
6、期规则最常见于AVNRToAVNRT时可在V1导联上出现假R波和（或）在下壁导联（U、M、aVF）上出现假S波。如果P波出现在ST段，而且R-P70ms,最可能是AVRT。如果RPPR,最可能的诊断是非典型AVNRT,永久性交界性心动过速（PJRT）或房性心动过速（AT）o2, 宽QRS波心动过速的鉴别诊断宽QRS波心动过速可以分为三类。1）室上性心动过速伴束支阻滞：束支阻滞可出现于任何室上性心律失常,如果顺传型AVRT时出现与旁路所在位置同侧的束支阻滞则心动过速的频率会减慢,反之会加快。2）室上性心动过速伴房室旁路传导：AT、Af、AF、AVNRT或逆传型AVRT时均可出现经房室旁路传导。宽
7、QRS波伴左束支阻滞图形可见于前传通过其它类型旁路（如房一束,结一束或结一室旁路）的情况。3）室性心动过速：下列心电图特征有助于鉴别宽QRS波心动过速的机制。房室分离,融合波,心室夺获。右束支传导阻滞（RBBB）图形上QRS波宽度0.14s,左束支传导阻滞（LBBB）图形上QRS波的宽度0.16s支持室性心动过速的诊断，但QRS波宽度无助于区别室性心动过速和室上性心动过速伴房室旁路传导。心动过速QRS波的特征：a、心前导联RS（从R波起始处到S波的最低点）间期100ms,高度提示室性心动过速的诊断。b、心前导联QRS形态相似而且全部呈负向的QS波（负向一致性）支持室性心动过速的诊断，但正向一致
8、性不能排除左后旁路逆传的AVRToc、室性融合波提示室性心动过速的诊断。d、QR波提示心肌有瘢痕,出现在心肌梗死后40%的室性心动过速患者。如难以鉴别，可行经食管心房记录和起搏有助于明确P波与QRS波的关系。五、治疗策略患者的治疗取决于症状的性质,方法有：迷走神经刺激（颈动脉窦按摩、Valsalva氏动作、刺激悬雍垂、压迫眼眶、冰水刺激等,老年人或敏感者慎用颈动脉窦按摩及压迫眼眶等法）、药物、经食道心房调搏超速抑制、直流电复律或导管射频消融等。应教会患者做迷走神经刺激方法,如果能排除明显的心动过缓（50次/分）,可以根据经验给予B阻滞剂。由于有致心律失常的危险，没有确诊的心律失常不要用I类或川
9、类抗心律失常药治疗。尽管经过仔细检查，仍不能明确宽QRS心动过速的诊断时，就应将患者按室性心动过速治疗。终止血流动力学不稳定的窄或宽QRS波心动过速的最有效而快速的方法是直流电复律。1,按抗心律失常电生理效应分类（VaughanWilliams分类）：I类阻断快速钠信道。IA类一减慢动作电位0相上升速度（VmaX（30%,延长动作电位时程。包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺等。IB类一不减慢Vmax（10%，缩短动作电位时程。包括美西律（慢心律）、苯妥英钠、利多卡因等IC类-减慢Vmax（50%，减慢传导，稍延长动作电位时程。包括氟卡因、恩卡因、普罗帕酮（心律平）等。u类一一B肾上腺素能受体阻断
10、剂。包括普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（美多心安）及索他洛尔等川类阻断钾信道及延长复极。包括胺碘酮、索他洛尔及溴苄胺等。w类一一钙信道阻断剂。维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（硫氮卓酮、合心爽）等。其它：洋地黄类、腺苷等。2，抗心律失常药物的用法1）,1类药物（1）奎尼丁：主要用于房颤与房扑的复律、复律后窦律的维持及危及生命的室性心律失常。近来已少用。房颤与房扑的复律：先用0.1g试服，观察2小时如无不良反应，选用两种方案之一：A）0.2g、1次/8h，连服三天。B）首日0.2g、1次/2h、共五次，次日0.3g、1次/2h,共五次，第三日0.4g、1次/2h、共五次。一但复律成功，以有效单剂量作为
11、维持量，每6-8h一次。无效时改用电复律。复律前应先纠正心衰、低血钾及低血镁，且不得存在Q-T间期延长。服药后应停用洋地黄类药物。奎尼丁晕厥或诱发尖端扭转型室速多发生在服药的最初3天内，因此服律应在医院内进行。（2）利多卡因：仅用于室性心律失常。给药方法：1.0mg/kg,3-5min内静注；如无效，5-10min后可重复，但1h内最大用量不超过200-300mg（4.5mg/kg）；有效后以1-4mg静滴维持。毒性反应表现为：言语不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕和心动过缓。（3）美西律（慢心律）：利多卡因有效者口服美西律亦可有效，起始剂量100-150mg、1次/8h，2-3天后可增减50mg
12、（4）莫雷西嗪：房性及室性心律失常均有效。起始剂量100-150mg、1次/8h，2-3天后可增减50mg但不宜超过250mg1次/8h。（5）普罗帕酮（心律平）：房性及室性心律失常均有效。起始剂量100-150mg、1次/8h，2-3天后可增减50mg但不宜超过200mg1次/6h。如原有QRS波增宽者，剂量不得大于150mg1次/8h。静注可用1-2mg/kg，以10mg/min静注，单次最大剂量不超过140mg心肌缺血、心功能不全和传导阻滞者为相对禁忌或慎用。2），U类药物一B受体阻断剂。用于控制房颤或房扑的心室律，也可减少房性及室性期前收缩，减少室速的复发。美托洛尔（美多心安）25mg
13、、2次/天；普萘洛尔（心得安）10mg、3次/天或0.25-0.5mg，每5min一次静注，总量冬5mg阿替洛尔（安酰心胺）12.5-25mg、3次/天。3）,川类药物（1）胺碘酮：适用于室上性及室性心律失常。可用于器质性心脏病、心功能不全者,促心律失常作用小。静注150mg（3-5mg/kg）,10min注入,10-15min后可重复,随后1-1.5mg/min静滴6h,以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min。24h总量一般不超过1.2g,最大可达2.2g。主要副作用为低血压（与注射速度有关）和心动过缓。口服胺碘酮负荷量0.2g、3次/天、共5-7天，0.2g、2次/天、共5-7天，以后0
14、.2（0.1-0.3）g、1次/天维持。长期应用可导致甲状腺功能改变、肺纤维化（常用维持量很少发生）、Q-T间期延长、心动过缓、日光敏感性皮炎及角膜色素沉着等。（2）索他洛尔：适用于室上性及室性心律失常。常用剂量80-160mg、2次/天随剂量增加，尖端扭转型室速发生率增加，当QTC0.55s时应考虑减量或暂时停药。4）,W类药物（1）维拉帕米（异搏定）：用于控制房颤和房扑的心室率、减慢窦速、终止阵发性室上性心动过速（室上速）及某些特殊类型的室速。用于控制房颤和房扑的心室率及减慢窦速时：80-120mg、1次/8h，最大剂量为480mg/天。用于终止阵发性室上性心动过速（室上速）及某些特殊类型
15、的室速时：5-10mg/5-10min静注,15min后可再重复5mg/5min。（2）地尔硫卓（硫氮卓酮、合心爽、合贝爽）：用于控制房颤和房扑的心室率、减慢窦速。15-25min（0.25mg/kg）静注，效果不满意时可于15min内再重复，维持量为5-15mg静滴。5），其它：（1）腺苷：用于终止室上速，3-6mg、2s内静注，2min内不终止，可再以6-12mg、2s内推注。（2）三磷酸腺苷：用于终止室上速，10mg2s内静注，2min内无反应，15mg2s再次静注。严重的副作用（大于15mg时发生率增多）为窦性停搏、房室传导阻滞。（3）洋地黄类：用于终止室上速或控制快速房颤的心室率（禁
16、用于房室旁路前传既预激综合征所至的快速房颤及快速心室率）。毛花甙C（西地兰）0.4-0.8mg稀释后静注，可于一小时左右再追加0.2-0.4mg,24小时内不应超过1.2mg;或地高辛0.125-0.25mg、1次/天口服，用于控制房颤或房扑的心室率。3, 窄QRS波心动过速的急诊处理对规则的窄QRS波心动过速，应先采取迷走神经刺激方法终止心动过速。如果无效，则静脉注射抗心律失常药，可选用腺苷（或三磷酸腺苷,ATP）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。腺苷与钙离子拮抗剂和B阻滞剂相比，其优点是作用快速、半衰期短。因此,除严重哮喘外,腺苷是首选药物。腺苷潜在的不良反应是诱发Af（1%15%）,Af般是短暂的，但对室性预激的患者可能构成一定危险。对于有频发房性早搏或室性早搏（可以促发PSVT的早期复发）的患者，长效药物（如维拉帕米/地尔硫卓或美
