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1、201325-7：0 首次病程记录 患者强修宣，男,1岁.系因“突发头晕头痛伴恶心呕吐小时”于2013-25由急诊拟“脑梗死”收住入院。 病史特点如下:1、患者中年男性，既往“高血压病”病史多年，最高血压值不详，间断服药治疗;曾因外伤致左腿截肢;否认其他病史。2、患者于3小时前在无明显诱因下突然出现头晕头痛,伴恶心呕吐，视物成双,四肢麻木无力，不能站立，家人发现后遂拨打我院急诊电话，来我院后查头颅MR示:右侧小脑半球急性梗死，为求进一步治疗由急诊收入我科。病程中无神志障碍，无二便失禁,无发热,饮食一般,大小便正常,夜眠安。、查体：T36.4 P4次/分 R次分 BP18/104m，平车推入病房
2、，神清,精神萎，形体一般,全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，H74次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。NS：双瞳孔等大等圆，直径约mm，对光反射灵敏，水平眼震（+),言语流利，对答尚切题，口舌无明显歪斜，眼震征(-），四肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射(+）,左下肢远端缺如,右侧巴氏征(-），双侧指鼻试验(+），跟膝胫试验查体欠配合.舌淡,苔白腻,脉弦滑。4、辅检:头颅MR平扫:（2013-225本院)1、右侧小脑半球急性期梗死;2、右侧上颌窦炎。急诊生化示大致正常；急诊血常规示:WC10。5
3、109/L,NU% 13%。 中医诊断：眩晕 痰湿中阻证 辨证辨病依据:患者中年起病，以头晕为主要临床表现，病程中伴有头痛，恶心呕吐,结合患者舌淡,苔白腻，脉弦滑.四诊合参辨病为眩晕，辨证为痰湿中阻证.患者脾胃虚弱,兼之患者长期偏嗜辛辣之物，损伤脾胃,脾失健运，水湿运化失常，聚湿成痰，痰湿上蒙清窍，而致眩晕，本病病位在脑窍，病性属本虚标实,与肝脾肾相关。 类证鉴别:本证当与厥证相鉴别，厥证以突然昏倒、不省人事为主症，短时间内可苏醒，不复者死；眩晕发作严重者，有眩晕欲仆或眩晕仆倒表现，与厥证相似，但无昏迷、不省人事表现，可资鉴别。 西医诊断为：1、小脑梗死 2、高血压病（级，很高危) 西医诊断依
4、据:1、患者中年男性，既往“高血压病”病史多年,最高血压值不详，间断服药治疗;曾因外伤致左腿截肢;否认其他病史。2、此次患者因“突发头晕头痛伴恶心呕吐3小时”入院。3、查体：神清，精神萎，双瞳孔等大等圆，直径约3m，对光反射灵敏，水平眼震（）,言语流利,对答尚切题，口舌无明显歪斜,眼震征（），四肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射（+),左下肢远端缺如,右侧巴氏征（-),双侧指鼻试验（+）,跟膝胫试验查体欠配合。4、辅检:头颅R平扫：（13-22本院)1、右侧小脑半球急性期梗死；2、右侧上颌窦炎。急诊生化示大致正常；急诊血常规示：WC1。58109/L，EU 913。 鉴别诊断：美尼氏综合症，多
5、中青年起病,并伴耳鸣、耳聋等听力障碍，可资鉴别。 诊疗常规： 1、脑病科护理常规,一级护理； 2、低盐低脂饮食； 3、完善入院相关检查; 4、西医予吸氧、心电监护、抗血小板聚集、改善微循环、清除自由基及抗炎等对症治疗； 5、中成药予盐酸川芎嗪、丹红注射液活血化瘀治疗； 6、汤剂予以燥湿祛痰、健脾和胃之“半夏白术天麻汤”加减,方药如下： 半夏g 橘红12g 白术1g 天麻1g 生姜6g 大枣枚 茯苓12g 薏苡仁15g 炙甘草g 水煎服,日一剂,早晚分服。 2132260:0 今随杨登峰主治医师查房,患者仍有头晕，视物旋转、恶心呕吐症状较前改善，无明显饮水呛咳、吞咽困难，无明显肢体麻木无力症状，
6、饮食尚可，诉左下肢截肢处皮肤溃破，难以愈合，疼痛明显，夜眠差。查体：神清，精神萎，形体一般，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR74次分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及,双下肢无水肿。NS：双瞳孔等大等圆,直径约m，对光反射灵敏,水平眼震（+）,言语流利，对答尚切题，口舌无明显歪斜,四肢肌力级,肌张力正常,四肢腱反射（）,左下肢远端缺如，右侧巴氏征（),双侧指鼻试验(+)，跟膝胫试验查体欠配合。舌淡,苔白腻，脉弦滑。辅检:头颅R平扫:（2013-2-2本院）、右侧小脑半球急性期梗死；2、右侧上颌窦炎.急诊生化示
7、大致正常;急诊血常规示：WC10。5109L,NEU 1.3，心电图提示：T波低平.杨登峰主治医生经查体和了解病史后指出，患者中年男性,既往“高血压病病史多年,最高血压值不详，间断服药治疗，此次患者于无明显诱因下突发头晕、视物旋转、恶心呕吐，无明显波动性耳鸣耳聋症状,伴有肢体麻木症状,结合患者辅助检查诊断患者为：、脑梗死2、高血压病级，很高危.本病定位在小脑，病性为缺血性脑血管病。本病当与梅尼埃病相鉴别,后者多见于年轻人，表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐症状,波动性耳鸣、耳聋，但每次发作常持续24小时以上，反复发作后伴有听力下降，除水平眼震外无其他神经定位体征，因此易于鉴别。西医予吸氧、心电监护、
8、抗血小板聚集、改善微循环、清除自由基、营养脑细胞及对症治疗，患者病情平稳，治疗同前,申请骨科会诊,指导治疗.中医根据患者中年起病，以头晕为主要临床表现，病程中伴有视物旋转、恶心呕吐，结合患者舌淡，苔白腻，脉弦滑。四诊合参辨病为眩晕，辨证为痰湿中阻证。类证鉴别:本证当与厥证相鉴别，厥证以突然昏倒、不省人事为主症，短时间内可苏醒,不复者死;眩晕发作严重者，有眩晕欲仆或眩晕仆倒表现，与厥证相似，但无昏迷、不省人事表现,可资鉴别。汤剂予以燥湿祛痰、健脾和胃之“半夏白术天麻汤”加减,方药如下： 半夏10 橘红1 白术1 天麻1 生姜 大枣9枚 茯苓1 薏苡仁15 炙甘草 6 陈皮6 代赭石20 上方水煎
9、服，日一剂，早晚分服。 2013-22710：00 今日查房，患者头晕症状较前改善,无明显视物旋转，恶心呕吐症状消失,肢体麻木症状较前明显改善,饮食正常,二便调，夜眠差。患者入院后凝血时间、尿常规、胸片未见异常。患者现诊断明确，因此治疗上给予抗血小板聚集、改善脑循环、脱水降颅压、营养脑细胞及对症支持治疗. 20132-81：10 今日查房,头晕症状较前明显好转,视物旋转、恶心呕吐症状消失,但转颈时仍有头晕加重，左下肢皮肤溃破未见好转，无发热症状,疼痛稍改善,精神状态明显改善，饮食正常，二便调,夜眠安。患者病情好转平稳要求停用心电监护,予以停用，由于脑梗死后脑水肿多于5天减退，因此治疗上停用甘露醇，患者现无明显感染征象停用抗生素。 01228-17：0 患者强修宣,男，5岁.系因“突发头晕头痛伴恶心呕吐3小时”于02-5由急诊拟“脑梗死”收住我科，但有左下肢截肢手术余年,今患者截肢末端出现皮肤溃破难以愈合，为指导治疗申请骨科会诊。骨科查体见左小腿中远端缺损,残端缝合口迸裂,
