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1、附件一工作票执行程序流程图开 始拟定工作负责人及工作班人员对外单位安全技术措施交底选用工作票工作负责人填写工作票与否办理二次措施单填写二次措施单 Y 工作票签发人审核签发 N运营接受 完毕安全技术措施 办理许可手续 工作票签发人批准工作及监护与否变更工作负责人工作间断、转移或延期 Y Y N N与否变更安全措施与否增长工作内容Y N工作验收、终结N 结 束附件二工作票样表（一）、 作业区 班组 工作票签发人 编号 、工作负责人 现场监护人 工作人数 人3、工作内容 4、工作期限 筹划 年 月 日 时 分至 月 日 时 分批准 至 工作票批准人 5、运营人员必须采用的措施:系统示意图:系统及设备
2、必须采用的措施执行状况执行人运营人员补充措施执行状况执行人6、上述措施已所有执行，从 年 月 日 时 分 许可开始工作。工作许可人 工作负责人 。7、检修作业危险辨识及预控:作业中使用的机具和工种配合作业中存在的危险因素（在存在的危险因素后打“”): 物体打击 机械伤害 起重伤害 触电 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌 物理性爆炸 化学性爆炸 中毒和窒息 交叉作业 车辆伤害 其他伤害（在栏内注明)针对性采用的避免控制措施安全措施教育交底措施制定人：参与作业人签字：措施审核人:8、工作票延期:有效期延长到 工作票批准人 ，工作许可人 ,工作负责人 。9、工作负责人自 年 月 日 时 分,变更为 担任工
3、作负责人;工作票签发人 ,工作许可人 。0、工作终结:工作人员已所有撤离,现场已清理完毕。所有工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人 ，工作验收人 。附件三 工作票样表（二)零星检修、维护作业工作票检修单位 检修时间 工作区域 工作内容 工作负责人 工作监护人 工作人数 人工作期限 筹划 年 月 日 时 分至 月 日 时 分运营岗位具有的条件及采用的措施运营确认人运营规定检修具有的安全条件检修确认人运营现场将以上措施已执行，具有条件从 年 月 日 时 分许可作业,运营许可人 ,工作负责人 。工作终结：所有工作于 年 月 日时 分结束，设备及安全措施已恢复至动工前状态,工作人员已所有撤离,材
4、料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名: 工作验收签名: .附件四工作 票 样 表(三)作业区 _ 编号:_工作负责人：_单位和班组：_筹划工作时间自_ 年_月_日_时_分至_年_月_日_时_分工作班人员:共_ 人工作地点:工作规定的安全措施:接受收到工作票时间： _ 年_月_日_ 时_分值班负责人签名: _许可工作需要调节和补充的安全措施：工作地点应注意的带电部位或运营设备:注意事项：工作许可人签名：_ 工作负责人签名:_工作负责人变更变更时间：_年_月_日_时_分原工作负责人签名：_ 现场工作负责人签名：_工作许可人签名:_延期有效期延长到：_年_月_日_时_分工作负责人签名:_ 值班负责人签名：_工作间断工作间断时间负责人许可人工作开始时间许可人负责人_月_日_时_分_月_日_时_分_月日_时_分月_日_时_分_月_日_时_分_月_日_时分附件五原则化操作票样本岗位: 编号 发令人受令人发令时间 年月 日 时 分操作开始时间： 年 月 日 时 分操作结束时间： 年 月 日 时 分现 运 行 方 式拟 运 行 方 式顺序操 作 项 目备 注 操作人：监护人：当班负责人:
