偏头痛的诊断与治疗

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1、偏头痛的诊断与治疗佛山市中医院神经内科 万赛英 副主任医师偏头痛的流行病学 偏头痛的一年患病率：西方国家较高德国：28%；美国：8-12%；日本：8%中国大陆：986/10万 12 男女患病比例为1:3 平均每月发作24天；10%的患者每周发作3天以上。在WH O列出的因残疾造成生命年丢失的常见原因中，偏头痛位居第12位。偏头痛的分类及诊断标准1.1无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛是最常见的偏头痛类型，约占80%。其诊断标准：A. 至少5次发作符合标准BDB. 头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功）C. 头痛至少具备以下特点中的2条：1. 单侧2. 搏动性3. 疼痛程度为中度或重度4.

2、 日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）D. 在头痛期间至少具备以下中的1条：1. 恶心和/或呕吐2. 畏光和畏声E. 不归因于其他疾患1.2先兆性偏头痛的诊断标准A. 至少2次发作符合标准BB. 偏头痛先兆符合标准B和C,衍生形式1.2.11.2.6中一条C. 不归因于其他疾患1.2. 1有偏头痛头痛的典型先兆A. 至少2次发作符合标准BDB. 先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1. 完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如 视野缺损）2. 完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3. 完全可

3、恢复的言语困难C. 至少符合以下2条：1. 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2至少一个先兆症状逐渐发展时间iY5分钟和/或不同的先兆症状接连出现三5分钟3. 每个症状5分钟并且60分钟D. 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E. 不归因于其他疾患1.2.2无偏头痛头痛的典型先兆A. 至少2次发作符合标准BDB. 先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺 损）2. 完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3. 完全可恢复的言语障碍C. 至少符合以

4、下2条：1. 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2至少一个先兆症状逐渐发展时间iY5分钟和/或不同的先兆症状接连出现三5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟D. 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E. 不归因于其他疾患1.2.3 无头痛的典型先兆A. 至少2次发作符合标准BDB. 先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍：1. 完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺 损）2. 完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）C. 至少符合以下2条：1. 双侧视觉症状和/或单侧感

5、觉症状2至少一个先兆症状逐渐发展时间iY5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3. 每个症状5分钟并且60分钟D. 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内 不出现头痛E. 不归因于其他疾患1.2.4家族性偏瘫性偏头痛（FHM）A. 至少2次发作符合标准BCB. 先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1. 完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺 损）2. 完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3. 完全可恢复的言语障碍C. 至少符合以下2条：1至少一个先兆症状逐渐发展时间iY5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟2

6、. 每个症状5分钟并且24小时3在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D. 符合标准A-E的发作至少有一度或二度的相关性E. 不归因于其他疾患1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛A. 至少2次发作符合标准BCB. 先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1. 完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺 损）2. 完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3. 完全可恢复的言语障碍C. 至少符合以下2条：1至少一个先兆症状逐渐发展时间iY5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟2. 每个症

7、状5分钟并且24小时3在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D. 符合标准A-E的发作没有一度或二度的相关性E. 不归因于其他疾患1.2.6基底型偏头痛A. 至少2次发作符合标准BDB. 先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但是没有活动力弱：1. 构音障碍2. 眩晕3. 耳鸣4. 听觉迟钝5. 复视6. 同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状7. 共济失调8. 意识水平的下降9. 同时双侧感觉异常C. 至少符合以下1条：1至少一个先兆症状逐渐发展时间iY5分钟和/或不同的先兆症状接连出现三5分钟2. 每个症状5分钟并且60分钟D. 在先兆期或先兆症状随

8、后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E. 不归因于其他疾患1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1周期性呕吐A. 至少5次发作符合标准B和CB. 周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心和呕吐持续1小时至5天C. 发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时D. 2次发作间期症状完全缓解E. 不归因于其他疾患1.3.2 腹型偏头痛A. 至少5次发作符合标准B-DB. 腹部疼痛发作持续1 72小时（未治疗或治 疗不成功）C. 腹部疼痛具备以下所有特点：1. 位于中线、脐周或难以定位2. 性质为钝痛或ijust sorei3. 程度为中度或重度D. 腹痛期间有以下至少2项:

9、1. 食欲减退2. 恶心3. 呕吐4. 苍白E. 不能归于另一种疾病1.3.3儿童良性阵发性眩晕A. 符合标准B至少发作5次以上B. 无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。C. 发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常D. 脑电图正常1.4 视网膜性偏头痛 A.符合标准B和C发作2以上 B.发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和/或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明）或患者描述的单眼视野缺损（正确指导下） c.符合无先兆偏头痛诊断标准B-D的头痛，并在视觉症状期间开始或60分钟内发生。 D. 发作间期眼科检查正常 E. 不能归于其它疾病1.5偏头痛并发症1.5.1 慢性偏头痛A. 符

10、合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛，每月发作超过15天3个月以上B. 不能归于其它疾病1.5.2 偏头痛持续状态A. 无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。B. 头痛有以下两个特点:1. 持续72小时2. 程度剧烈C. 不能归于其它疾病1.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆A. 先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过1周外与以前典型发作相同。B. 不能归于其它疾病1.5.4 偏头痛性脑梗塞A. 先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过60分钟外与以前典型发作相同。B. 神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶C. 不能归于其它疾病1.5.5 偏头痛诱发型癫痫A

11、. 偏头痛符合1.2 先兆偏头痛诊断标准B. 癫痫在先兆偏头痛发作期间或1小时以 内发作，符合癫痫发作某一类型诊断 标准。1.6 可能偏头痛1.6.1 可能的无先兆偏头痛A. 发作符合1.1无先兆偏头痛诊断标准A- D除1项外的全部B. 不能归于其它疾病1.6.2可能的先兆偏头痛 A.发作符合1.2先兆偏头痛或其任何一种亚型诊断标准A-D除1项外的全部 B. 不能归于其它疾病1.6.3 可能的慢性偏头痛A. 头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C和D，iY15天/月3个月以上B. 不能归于其它疾病，但有符合8.2药物 滥用性头痛任一亚型的诊断标准B的药物滥用不超 过2个月偏头痛的诱发因素激素作用

12、：月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗 饮食因素：酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐心理因素：紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁 行为和环境因素：耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔 睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多复杂因素：头部外伤、用力、疲劳 药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素有先兆偏头痛的临床表现诊断与鉴别诊断i阳性诊断：临床表现、家族史i与器质性疾病鉴别i与其他原发性头痛鉴别 下列三项症状有其中两项或以上-头痛伴隨恶心-头痛時觉得光线刺眼-头痛造成失能（须休息） 敏感性81%,特异性

13、75% 阳性预测率=93.3%快速诊断偏头痛发病机制皮层扩散抑制（CSD）学说遗传因素 三叉神经神经血管学说5-HT能神经元异常学说 离子学说遗传因素 60的偏头痛患者有家族史 其一级亲属患病风险是一般人群的24倍 双生子研究显示单卵双胎发生偏头痛的危险度为0.280.34，高于双卵双胎（0.120.18）, 提示遗传因素参与偏头痛的发病。 尚未发现一致的孟德尔遗传模式，反映了不同外显率及多基因遗传特性。偏头痛与卒中 45岁以下女性偏头痛患者（尤其是有先兆偏头痛患者）缺血性卒中的风险增加 合并其他的血管危险因素时卒中风险增加 曲坦类药物不增加卒中风险（麦角类药物则增加卒中风险） 偏头痛性脑梗死

14、： -偏头痛先兆持续时间60分钟 -相关脑区的缺血性梗死 -对此概念仍有争议（脑梗死导致偏头痛或反之？）偏头痛的治疗首先应加强教育,使患者对偏头痛的发病机制,临床表现及治疗过程有所了解,解除不必要的忧 虑,提高治疗的顺应性,鼓励患者做头痛日记偏头痛防治的基本原则 确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因 充分利用非药物干预手段（按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等） 药物干预包括急性期治疗和预防治疗偏头痛急性期治疗 目的: 缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能 药物:-非特异性治疗：NSAIDs;巴比妥类;阿片类-特异性治疗：麦角类；曲坦类 选用方法：-分层法-阶梯法 使用时机： 尽早 止吐和促进胃动力药 使用频率： 不宜多,避免药物滥用偏头痛预防性治疗 目的：-减少发作频率-减轻头痛程度-减少功能损害-增加对急性期治疗的反应偏头痛预防推荐如果发作频繁，应予以预防干预(A)首选预防治疗药物：B阻断剂:普奈洛尔和美托洛尔(A);钙离子拮抗剂:氟桂利嗪(A);抗惊 厥剂:丙戊酸(A)和 托吡脂(A)次选药物：B阻断剂(B);奈普生(B)；阿司匹林(C);镁(C);阿米替林(B)等药物治疗必须与非药物干预:行为治疗(A)和有氧锻炼(B)结合发作非常频繁(每月超过3次