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1、一例颈椎骨折并四肢瘫病人的护理观察昆明市延安医院骨科 武俊 李艳玲 周晓霞 李彦黎颈椎骨折脊髓损伤是我科常见的一个疾病。主要由脊柱损伤所引起，压迫损伤脊髓，发生截瘫，而且影响到呼吸、循环、消化、肌肉及骨关节系统，发生一系列改变。伤情严重而复杂，并发症多，甚至危及生命，对病人的工作和生活有很大的影响。病情介绍：患者于11月8日车祸伤及头颈部，当时昏迷（具体情况不详）后感觉痛，肢体活动受限，肢体麻木，小便不能自解，急诊送入宁洱医院，摄片示：环枢椎齿状突骨折，经颈围固定，对症支持治疗后于第三天转入思茅地区医院，继续对症支持治疗后于11月28日由120转入我科，行颅骨骨牵引，完善相关检查。患者病情较入
2、院时明显好转，左上下肢肌力较前恢复约2-3级右侧肢体肌力可。二便正常，于12月25日在全麻下行齿状突骨折，颈1，2脱位，后路切开复位钉棒系统内固定术，术后转中心Icu监护治疗，两天后，病情平稳转入我科继续治疗。术后5天可带颈围坐起，右上下肢肌力5级，左上下肢肌力4级，较前好转，术后20天患者能在家属搀扶下行走，左下肢能负重但不能很好的控制。左手肌力可，经加强功能锻炼后四肢肌力，肌张力较前明显好转，于2009年3月4日出院。1.术前护理 早期整体评估，制定科学的护理计划是对患者术后康复的重要组成1.1心理护理颈椎手术由于部位重要，解剖复杂，需牵开颈部大血管及神经且有加重脊髓损伤可能，患者对手术抱
3、有恐惧心理，知道颈椎部位手术的危险性，术前心情紧张、焦虑，对手术期望值非常高。针对患者的情况，多与患者沟通，交代术前护理的重要性及术中、术后配合，同时让病友现身说法，说明手术的重要性和以往成功病例，使患者对手术有足够信心，保持良好的情绪接受手术治疗。同时做好家属的心理疏导，避免家属紧张情绪对患者造成不良影响。1.2颅骨骨牵引的护理 向病人详细说明牵引后肢体应保持的正确位置及注意事项，观察四肢末梢血液循环、温度、活动、感觉情况。经常观察牵引装置是否正常，如牵引架有无倾斜，牵引弓是否松脱牵引重锤是否悬空，牵引绳有无被压、滑轮是否灵活等情况，发现异常应及时纠正。注意观察针眼处敷料渗出情况,及时更换敷
4、料。钢针眼处滴酒精每日两次。防止钢针眼处的感染。1.3完善各项检查协助患者完善各项检查，及时收集患者各种检查诊断资料（如血化验结果、心电图、心肺透视、CT、MRI等）进行分析。1.4一般护理此类损伤患者多为受伤后不久急诊入院。根据病情观察生命体征,酌情开通静脉通道,并用温水清洗体表污物,给以平卧位，面罩吸氧，颈椎牵引，做好基础护理。患者卧床时间较长,应嘱其多吃一些多维生素、营养丰富、易消化的食物,防止便秘,多饮水,防止泌尿系感染,做好尿道护理定期行膀胱冲洗及膀胱功能训练，提供患者一个舒适环境。练习床上大小便。1.5呼吸道的准备（1）术前12周实行戒烟，若有肺部疾患，应尽早进行治疗，以免术后痰液
5、较多，影响呼吸。（2）加强营养，增强体质，预防感冒。（3）呼吸功能的锻炼，其目的是增加肺活量，促进痰液排出，减少术后并发症。术前1周做深呼吸运动，进行有效咳嗽，增加胸部肌肉力量，可做拉簧运动，每日做3次，每次进行30min。2.术后护理 2.1 卧位及生命体征的观察术后平卧硬板床,保持正确的卧位,给予持续颅骨骨牵引。给予去枕平卧以压迫伤口减少出血，给予持续心电监护, 术后6h,每小时观察BP,P,R并记录,6h后或病情平稳后每2h4h观察记录1次,如有异常及时与医生联系。 2.2 心理护理 截瘫病人由于病程长，生理有残疾，生活不能自理，出现急躁、恐惧、担忧、不自信，医护人员要以坦诚、热情的态度
6、，给予患者以鼓励和帮助，树立病人战胜疾病的信心。要向病人解释康复治疗的重要性，照顾病人要细心、耐心，避免厌烦情绪，使其正确对待疾病，保持乐观的心态，争取早日康复，回归社会。2.3 注意观察伤口敷料及引流液的变化正常情况下，术后24h内切口引流液量应少于100ml，若引流液过多，色鲜红，切口敷料渗血多，周围局部隆起，颈部增粗，患者自觉呼吸费力，提示有活动性出血，应及时报告医生，并配合抢救。 2.4 防止植骨块脱落 颈椎活动时，在椎体与植骨块之间产生界面间的剪切力，使植骨块移动、脱出，导致手术失败。因此术后要严格限制颈部活动，头两侧置沙袋、翻身时保持头、颈、肩、躯干成一条直线，至少2人翻身，1人扶
7、头、肩、另1人扶躯干、四肢，翻身同步进行，侧卧时身体与床成45度，并在肩、背、臀、双下肢垫枕，使患者舒适。2.5预防护理并发症因脊髓型颈椎患者，术后要求绝对卧床，故要注意其并发症如褥疮、坠积性肺炎、废用性肌萎缩、血栓性静脉炎、泌尿系感染等的发生。对于上述的并发症要有针对性预防措施。特别强调对褥疮的预防，应给予患者睡海棉床或气垫床，并做到勤观察、勤按摩；定时擦洗和更换体位。拆线后指导患者带石膏颈围在床上坐起活动，再逐渐离床活动。 3.功能锻炼需充分发挥患者的积极性，主动进行锻炼以达到康复的目的，应被动运动和主动运动相结合，做到早期开始，循序渐进，从易到难。3.1按摩和被动运动 功能锻炼应从入院后
8、开始瘫痪的肢体如长久在某一位置上不活动，该肢体将发生畸形和挛缩。为防止足下垂及关节囊、肌肉挛缩的发生，每日被动活动踝关节，向背屈及跖屈至其最大限度数次，被动牵拉小腿三头肌及屈趾肌以防止肌肉挛缩，不做被动活动时，保持踝关节在90位，用衬垫软枕等保护。按摩的手法应刚柔适度，循序渐进，活动要轻柔、缓慢且有规律，活动次数及时间逐渐增加，每天1次，1次10min左右。3.2 术后初期锻炼 用于卧床期病人，包括病人体位的变换、上肢、腰背肌的锻炼。床上锻炼是整体训练的基础。卧位的练习，练习床上移动身体和翻身，加强上肢和背部肌肉锻炼，尽快增强肌肉的力量，可用握力计、扩胸、拉力器等辅助锻炼。下肢的锻炼，以被动活
9、动为主。练习屈髋、屈膝。患者用手拉绳练习屈膝、踝的运动。3.3 坐位锻炼 利用牵引床的功能。摇起床头，角度由大到小，臀部要有软垫保护，以后练习坐位平衡，由双手支撑到双手离床，应有人保护进行，并且在平衡较好时给予一定推动力，训练再平衡能力。起坐训练计划为：靠坐扶坐自坐床边坐垂足坐 。3.4 立位锻炼可在恢复期立位、行走锻炼：在床上锻炼的基础上进行离床锻炼。（1）起坐自由后，练习上下轮椅，开始由护理人员及家属协助，慢慢依靠自己上肢支撑力达到移动目的。（2）站立的顺序是扶床站立依扶站立(扶拐、扶人、扶双杠）自己站立。练站的同时依靠上肢支撑力进行下肢活动，如膝关节屈伸、髋关节屈伸、踢腿、摆腿等来加强下
10、肢稳定性。3.5行走锻炼站立稳定后由专人保护进行行走锻炼，护理人员可采取双手提腰法和单手提腰法辅助。双手提腰法；双手提腰法；保护人在患者身后用双手抓住腰带，患者迈左脚时护理人左手协助患者提起左侧腰及髋前移，右手顶住腰部，同样患者迈右脚时，护理人员右手提腰向前左手顶住腰部，如此交替移步。单手提腰法：护理人用一手抓住患者后腰带，患者迈右脚时，手向右旋转，将患者右侧腰部提起，并用腿顶住患者右腿，协助迈步，同样迈左腿时，护理人手向左旋转，提高左腰髋，顶住左腿，协助迈步。4. 出院指导（1）头颈围固定1个月。（2）加强功能锻炼，肌力训练。（3）继续给予营养保护神经的药物服用。（4）定期门诊复查，不适随访。5.讨论 外伤性颈髓损伤病人逐年上升，严重威胁患者的生存质量，手术治疗是获得良好康复的最佳方法，护理在促进患者的康复过程中占有重要地位。对应积极抢救、正确搬运，合理治疗、周密护理、早期锻炼，不仅能预防并发症，还能促进肢体并节残存功能的恢复和重建。
