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2、數位電視/寬頻上網及前述服務之加值服務費率有任何異動，本公司保留隨時調整之權利。注意：為避免扣款發生錯誤，請以正楷書寫，並請影印銀行存摺封面，以利審查。所填資料如有塗改，請務必於塗改處蓋章。申請類別：新增（首次申請轉帳代繳服務）異動（變更轉帳授權帳戶）撤銷（取銷轉帳代繳服務）發動者（公司機構）名稱聯禾有線電視股份有限公司發動者統一編號27560639交易項目有線電視費交易代號505發動行名稱台北富邦商業銀行發動行代號0122009有線電視收視戶資料客戶名稱:林00電話： 1234-5678手機： 0912-345-678客戶編號（用戶號碼）:1234567身分證字號/統一編號:A1234567
3、89裝機地址：宜蘭縣宜蘭市女中路一段179號帳戶持有人資料姓名:林00身分證字號:聯絡電話:1234-5678手機： 0912-345-678公司統一編號:IA1 123I45.67 189LZLZzz1聯絡地址：同裝機地址 其他：口立授權書人簽名蓋章台北富邦銀行/信合社營業部分行/社郵局委 繳 戶 帳 號局號:以下銀行尚未加入ACH，請勿指定以下銀行之帳戶為扣款帳戶：農民銀行、中華開發、台灣工銀、中華郵政、部分外商銀行。備註:本人已清楚了解且知悉貴公司搜集 、處理、利用本人個人資料之目的及 用途，並同意貴公司於法令規定內使用本人之資料。（詳情請見官網）帳號:-O印I林00銀行開戶印鑑（務必清
4、楚，以免審核失敗）授權扣款方式寬頻上網服務費及加值服務費用繳費項目：有線電視收視費數位電視收視費及加值服務費用繳費期數：月繳 季繳 半年繳 年繳（請浮貼存摺封面影本，帳號數字務必清晰）主管經辦請透過媒體交換ACH機制扣款主管經辦年月日年月日填妥資料並附存褶影本,寄至260宜闌縣宜闌市女中路一段179號 聯禾有線電視 收即可。謝謝！立授權書人為便於支付聯禾有線電視股份有限公司開立之帳單，謹授權貴局/行為支付該等款項之代理人，並同意如下：1. 立授權書人授權並同意貴局/行按期於付款期限日，自立授權書人於貴局/行所開立之各種存款帳戶，自動扣抵支付予後列扣繳項目費用，當帳戶餘額不足支付該款項時，則不予
5、扣抵。2. 自動扣款日期以應繳費之當月六日為基準日，如遇假日順延至次一營業日。3. 當次若未能扣款成功，經通知後立授權書人須於當月十五日前補足金額，以利再次扣款。4. 如二次扣款皆未成功，收視戶需至本公司繳費，繳費金額比照公定價。5. 立授權書人擬終止授權行為、變更扣繳方式，須以書面辦理，並於手續完成後次月生效。6. 若有線電視/數位電視/寬頻上網及前述服務之加值服務費率有任何異動，本公司保留隨時調整之權利。注意：為避免扣款發生錯誤，請以正楷書寫，並請影印銀行存摺封面，以利審查。所填資料如有塗改，請務必於塗改處蓋章。申請類別：新增（首次申請轉帳代繳服務）異動（變更轉帳授權帳戶）撤銷（取銷轉帳代
6、繳服務）發動者（公司機構）名稱聯禾有線電視股份有限公司發動者統一編號27560639交易項目有線電視費交易代號505發動行名稱台北富邦商業銀行發動行代號0122009有線電視收視戶資料客戶名稱:電話:手機:客戶編號（用戶號碼）:身分證字號/統一編號裝機地址：口帳戶持有人資料姓名:聯絡電話:手機:公司統一編號:身分證字號:聯絡地址：同裝機地址 其他：口立授權書人簽名蓋章郵局銀行/信合社分行/社農民銀行、中華開發、台灣工銀、中華郵政、部分外商銀行。備註:本人已清楚了解且知悉貴公司搜集 、處理、利用本人個人資料之目的及 用途，並同意貴公司於法令規定內使用本人之資料。（詳情請見官網）局號: - 帳號:
7、 - 銀行開戶印鑑（務必清楚，以免審核失敗授權扣款方式繳費項目：口有線電視收視費口數位電視收視費及加值服務費用寬頻上網服務費及加值服務費用繳費期數：月繳 季繳 半年繳 年繳（請浮貼存摺封面影本，帳號數字務必清晰）請透過媒體交換ACH機制扣款經辦王官年年月經辦月日填妥資料並附存褶影本，寄至260宜蘭縣宜蘭市女中路一段179號 聯禾有線電視 收即可。謝謝!本表格為一式二聯格式：第一聯由扣款行留存I 1III手機:裝機地址：口 帳戶持有人資料姓名：聯絡電話：手機：聯絡地址：同裝機地址 其他：口公司統一編號：立授權書人為便於支付聯禾有線電視股份有限公司開立之帳單，謹授權貴局/行為支付該等款項之代理人，
8、並同意如下：1. 立授權書人授權並同意貴局/行按期於付款期限日，自立授權書人於貴局/行所開立之各種存款帳戶，自動扣抵支付予後列扣繳項目費用，當帳戶餘額不足支付該款項時，則不予扣抵。2. 自動扣款日期以應繳費之當月六日為基準日，如遇假日順延至次一營業日。3. 當次若未能扣款成功，經通知後立授權書人須於當月十五日前補足金額，以利再次扣款。4. 如二次扣款皆未成功，收視戶需至本公司繳費，繳費金額比照公定價。5. 立授權書人擬終止授權行為、變更扣繳方式，須以書面辦理，並於手續完成後次月生效。6. 若有線電視/數位電視/寬頻上網及前述服務之加值服務費率有任何異動，本公司保留隨時調整之權利。注意：為避免扣
9、款發生錯誤，請以正楷書寫，並請影印銀行存摺封面，以利審查。所填資料如有塗改，請務必於塗改處蓋章。申請類別：新增（首次申請轉帳代繳服務）異動（變更轉帳授權帳戶）撤銷（取銷轉帳代繳服務）發動者（公司機構）名稱聯禾有線電視股份有限公司發動者統一編號27560639交易項目有線電視費交易代號505發動行名稱台北富邦商業銀行發動行代號0122009有線電視收視戶資料客戶名稱：電話:身分證字號/統一編號客戶編號（用戶號碼）：銀行/信合社分行/社委 繳 戶 帳 號郵局立授權書人簽名蓋章局號： -帳號: -銀行開戶印鑑（務必清楚，以免審核失敗）請透過媒體交換ACH機制扣款主管經辦主管經辦年 月日以下銀行尚未加入ACH，請勿指定以下銀行之帳戶為扣款帳戶：農民銀行、中華開發、台灣工銀、中華郵政、部分外商銀行。備註:本人已清楚了解且知悉貴公司搜集 、處理、利用本人個人資料之目的及 用途，並同意貴公司於法令規定內使用本人之資料。（詳情請見官網）授權扣款方式繳費項目：口有線電視收視費口數位電視收視費及加值服務費用口寬頻上網服務費及加值服務費用繳費期數：月繳 季繳 半年繳 年繳（請浮貼存摺封面影本，帳號數字務必清晰）年 月日填妥資料並附存褶影本，寄至260宜蘭縣宜蘭市女中路一段179號 聯禾有線電視 收即可。謝謝!本表格為一式二聯格式：第二聯由聯禾有線電視留存
