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细心整理附件3紧急化学品建立工程平安审查平安条件审查申请表工程名称 申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期 年月 日江苏省平安生产监视管理局制样建立单位根本状况单位名称注册地址成立日期邮政编码经济类型联系电话法定代表人平安生产负责人现有产品及生产实力已取得的相关平安生产许可状况建立工程根本状况工程名称工程性质新建 改建 扩建 生产 储存工程地址工程内容立项相关文件规划相关文件建立单位看法：主要负责人签字加盖公章年月日建立工程周边状况包括建立工程与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响工艺流程简述包括涉及的重点监管紧急化工工艺工艺技术来源是否构成重大紧急源重大紧急源等级涉及的紧急化学品品名是否重点监管紧急化学品原料/产品/伴有/储存规模(吨)平安条件论证单位论证单位工程负责人法定代表人平安评价单位评价单位工程负责人法定代表人资质证书编号建立工程所在化工集中区管委会看法：加盖公章 年月日建立工程所在地县级安监部门看法：加盖公章 年月日建立工程所在地市级安监部门看法：加盖公章 年月日
