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1、病历摘要：患者男性，28岁。施工时不慎从4米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检；血压42kPa（3015mmHg)，神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一22.5cm创口，可听到气体出入创口响声，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减低。提问：根据病历摘要可以明确下列哪些诊断？A多发性肋骨骨折B开放性气胸C血胸D张力性气胸E外伤性隔疝F心包填塞G创伤性休克H颅脑损伤提问：最紧急的处理应该是：A快速输血输液B给氧C气管切开D开胸探查E左胸闭式引流F“浮动胸壁”加压包扎G半坐卧位H左胸封闭开放性伤口提问：询问伤情时还应重点了解哪些情况？A昏迷B呕吐
2、C咳血D小便E受伤体位F搬动方式G伤前健康状况H家族遗传病史提问：体格检查时，还应重点检查哪些项目？A瞳孔B气管C胸壁D心、肺E肝、脾F脊柱G四肢H膝腱反射I病理反射J颈静脉提问：你认为急诊应优先申请哪些辅助检查？A站立位胸片B肝、肾功能C肺功能D血气分析E心电图F尿常规G血常规及血型H全身CTI超声心动图提问：“反常呼吸征”的胸廓改变是：A吸气时受伤胸廓塌陷B呼气时受伤胸廓塌陷C吸气时受伤胸廓隆起D呼气时受伤胸廓隆起E吸气时受伤胸廓无改变F呼气时受伤胸廓无改变提问：开放性气胸时纵隔的位置变化是：A吸气时偏向患侧B呼气时偏向患侧C吸气时回至原位D呼气时回至原位E吸气与呼气时均偏向患侧F吸气与呼
3、气时均偏向健侧G吸气时偏向健侧H呼气时偏向健测提示：伤后无昏迷、呕吐，曾咳血两口，瞳孔正常，颈静脉无怒张，气管右移，左胸壁少量皮下气肿，心浊音界右移，心率120次分，律齐，心音弱，无杂音；腹不胀，无压痛，肝浊音界存在，肠鸣音存在；Hb70gL，仰卧位胸部X线照片报告为左侧中等量血胸，双肺可疑肺挫伤，左侧多根多处肋骨骨折。提问：根据胸片报告及提示，你认为胸片的表现是。A纵隔向右移位B左下胸外高内低弧形致密阴影C多根多处肋骨骨折D双侧膈影清晰E右肺散在密度不均阴影F双肺大片毛玻璃样阴影G左胸可见气液平面H心影增大各弧度清晰可见提示：入院第一天，经胸部加压包扎，固定浮动胸壁，左胸闭式引流，封闭胸部开
4、放性创口及快速补足血容量后，血压逐渐升高，并稳定在9660mmHg（12.88kPa)以上，心率124次分，但呼吸困难依存，呼吸24次分，有时咳血痰，动脉血气分析报告：PH7.45，PCO2.gif3.5kPa，PO2.gif9kPa，BE3mmolL，SO2.gif94。提问：此时呼吸困难的最可能原因是：A“连枷胸”处理不理想B肺挫伤C呼酸+代酸D血气胸未消除E心包填塞F感染G休克未纠正提问：此时合理的处理是：A肋骨断端牵引固定B使用呼吸兴奋剂C联合大量抗生素D加快输血输液速度E纠正呼吸性酸中毒F心包引流G使用呼吸机提问：该伤员确诊为肺挫伤，下列什么措施是合理的？A尽快补充胶体液（以白蛋白为
5、主)B应用大量激素C加强抗生素D应用呼吸机，但不宜用PEEP，以免造成气胸E定期使用两种以上呼吸兴奋剂F定期肺灌洗，清除血块及分泌物提示：施行气管切开，应用呼吸机治疗（容量控制方式)，VT550ml，R16次分，PEEP8cmH2.gifO，FiO2.gif60，两天后复查动脉血气分析：pH7.24，PO2.gif12kPa，PCO2.gif8kPa，BE+6mmolL，SO2.gif96。提问：根据血气分析报告，此时最大的可能是：A代谢性酸中毒B代谢性碱中毒C呼吸性酸中毒D呼吸性碱中毒E代酸+呼碱，以代酸为主F呼酸+代碱，以呼酸为主G呼酸+代酸提问：如何调整呼吸机？A加快呼吸次数B加大潮气量
6、C加大PEEPD加大FiO2.gifE延长吸气时间F延长呼气时间G延长停顿时间H改换呼吸方式（如压力控制)根示：呼吸机治疗五天后，病情稳定，顺利脱离呼吸机并拔除气管导管。患者咳嗽乏力，开始进食后次日突发呼吸困难，鼻翼煽动。T38.8，气管左偏，左侧呼吸音消失。提问：最大可能是发生了什么情况？A肺出血B伤口感染C心力衰竭D左肺不张E左侧自发性气胸F呼吸机依赖（戒断现象)提问：积极的处理应是：A压迫气管刺激咳嗽排痰B鼻导管吸痰C经气管切口导管吸痰或纤支镜吸痰D肺灌洗E加强抗生素F停止进食G静脉高营养答题思路病历摘要：患者男性，28岁。施工时不慎从4米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检；血压42k
7、Pa（3015mmHg)，神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一22.5cm创口，可听到气体出入创口响声，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减低。1.提问：根据病历摘要可以明确下列哪些诊断？A多发性肋骨骨折B开放性气胸C血胸D张力性气胸E外伤性隔疝F心包填塞G创伤性休克H颅脑损伤答案：ABG解题思路：这里应特别注意“明确”两字。因为伤员从高处坠落，全身各处均可能受伤，而这一问是指从摘要中提供的现有资料可以明确诊断，凡是“可能”，“怀疑”，“应考虑”的诊断都不包括在其中。显然第1、2、7项诊断是明确的。选择第1项是根据左胸塌陷、骨擦感及反常呼吸征
8、而确立，因为只有多根多处肋骨骨折，才会引起胸壁塌陷，出现反常呼吸运动，这是特征。第2项是根据左胸创口有气体出入而确立的。第7项是根据伤员面色苍白、四肢凉、脉细弱、血压低、既有休克的动因，又有休克的表现，故可确诊。如果通过逻辑推断，血胸也应该成立，因为只要有胸壁穿透伤，几乎无一例外地有血胸发生，只是积血量有多有少而巳，而多根肋骨骨折，更使血胸几乎是绝对存在的，但要确诊血胸，只有从胸腔内抽出或引流出血液，胸片、超声等征实有胸腔积液的证据，才能下结论，而摘要中并没有提供，因此血胸诊断作为无效答案，而其余几项均只是可能而未能确立。2.提问：最紧急的处理应该是：A快速输血输液B给氧C气管切开D开胸探查E
9、左胸闭式引流F“浮动胸壁”加压包扎G半坐卧位H左胸封闭开放性伤口答案：ABFH解题思路：这是考察考生的应急处理能力，这一问要抓住“最紧急”的处理。什么是最紧急的？凡危及生命的伤情都是最紧急的，必须最紧急地处理。该伤员存在“连枷胸”的反常呼吸运动和开放性气胸产生的纵隔摆动和休克都是危及生命的征象，而且前二者又是后者的动因或危险由素，因此第6、8两项是最紧急的处理措施。第1、2两项也是紧急处理措施。这是因为，加压包扎浮动胸壁纠正其反常呼吸运动和用敷料或不透气胶垫包扎开放性伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，防止纵隔摆动引起循环呼吸障碍是最简单而有效的措施。这二步处理好了，有利于呼吸循环的改善，防止休克
10、继续恶化。另外，考虑到创伤、休克几乎互相关联和在休克情况下缺氧的必然性，快速输血、输液、吸氧是非常必要而又紧急的抢救措施，相对于此，左胸闭式引流则是第二步，气管切开、开胸探查更是以后对病情进一步了解后确定属于必要时才考虑的，而半坐卧位对休克病人是不允许的。3.提问：询问伤情时还应重点了解哪些情况？A昏迷B呕吐C咳血D小便E受伤体位F搬动方式G伤前健康状况H家族遗传病史答案：ABCD4.提问：体格检查时，还应重点检查哪些项目？A瞳孔B气管C胸壁D心、肺E肝、脾F脊柱G四肢H膝腱反射I病理反射J颈静脉答案：BCDEFJ解题思路：作为医生，即使在急诊室，对于胸部外伤，只掌握病历摘要中的资料是不够的。
11、在做完紧急处理后或在处理的同时，应了解更多与伤情密切相关的情况，但又不是漫无边际的撒大网，而是重点突出、有的放矢，应围绕着摘要中几个特点，简要、准确而又相对全面地询问和检查。该伤者从4米高处跌下和有明显呼吸循环障碍是其两大特点。询问伤情应围绕这两方面，一是要相对全面，不致使重要伤情遗漏。二是对重要的症状、体征应更深入地了解。这样，询问伤者有无昏迷、呕吐、咳血及小便情况，查气管有无偏移，胸壁有无气肿，心肺肝脾的四诊以及颈静脉充盈情况，以排除有无头颅、腹部脏器、泌尿系损伤、脊柱骨折和进一步了解胸部伤情都应该的，只要抓住急诊室这个特定环境和提问中“重点”二字的限制，便不难做出以上选择。5.提问：你认
12、为急诊应优先申请哪些辅助检查？A站立位胸片B肝、肾功能C肺功能D血气分析E心电图F尿常规G血常规及血型H全身CTI超声心动图答案：G解题思路：简单、准确的询问和重点体格检查固然重要，但现代科学的发展，使得医学上能借助多种辅助检查让临床工作者更快速准确地判断伤情。作为急诊，原则上应优先选择快速、简便、有特异性、费用少、可行的检查，而不是大包围，什么检查都一起上，既花冤枉钱又延误诊断时间甚至殃及生命。这一问便是考察这一能力。对高处跌下的伤员，全身各个脏器都可能受伤，但你不可能每个脏器都要用辅助检查排除之，而是要紧紧联系你所考虑的诊断且急需通过辅助检查证实的那些项目，另外还应考虑到，你马上要采取的抢
13、救措施中，需要做的一些准备项目。具体到本伤员，表现的是急性呼吸循环障碍，胸部伤突出，X线平片是必不可少的；但病人处于休克状态，不能站立位照片。血型和血常规应优先检查，因为对一个创伤性休克者少不了要输血，应该优先准备。尿常规是简单而又重要的排除泌尿系创伤的项目，但作为优先考虑则不必，因为若严重损伤则肉眼血尿是直观的指标。血气分析、心电图对掌握伤情都有很大帮助，在大医院这是必须做的，但限于条件，在小医院有时难于办到，因此这两项选择可作为无效答案。至于肝、肾功能，肺功能测定，全身CT检查，超声波检查，则是不必优先考虑的，有些甚至是根本不可能做到的（病人已呈休克状态)。6.提问：“反常呼吸征”的胸廓改
14、变是：A吸气时受伤胸廓塌陷B呼气时受伤胸廓塌陷C吸气时受伤胸廓隆起D呼气时受伤胸廓隆起E吸气时受伤胸廓无改变F呼气时受伤胸廓无改变答案：AD7.提问：开放性气胸时纵隔的位置变化是：A吸气时偏向患侧B呼气时偏向患侧C吸气时回至原位D呼气时回至原位E吸气与呼气时均偏向患侧F吸气与呼气时均偏向健侧G吸气时偏向健侧H呼气时偏向健测答案：DG解题思路：这两问是考察胸心外科专业的一般基础知识，回答这两道题不难。前一问“反常呼吸”，顾名思义，这是相对正常呼吸而言的，只要懂得正常呼吸时胸廓在吸气和呼气状态时的改变，便能知道“反常呼吸”时胸廓之改变，显然选择第1、4项是对的。至于后一问，开放性气胸时纵隔的位置变
15、化，必须熟悉开放性气胸发生后，在吸气或呼气状态下两侧胸腔压力的变化和与外界压力的关系。吸气时健侧胸膜腔内负压增加，伤侧胸膜腔因有伤口和外界相通，其压力仍为大气压，两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔被推向健侧；呼气时，健侧胸膜腔内压力增高，而伤侧胸腔内压力变化不大，纵隔又返回原位。因伤侧胸膜腔压力最小也只能等于大气压，故纵隔仅能回至原位。这一问很容易选择呼气时纵隔移向患侧这一项，这是对上述关系不够了解的缘故。8.提示：伤后无昏迷、呕吐，曾咳血两口，瞳孔正常，颈静脉无怒张，气管右移，左胸壁少量皮下气肿，心浊音界右移，心率120次分，律齐，心音弱，无杂音；腹不胀，无压痛，肝浊音界存在，肠鸣音存在；Hb70gL，仰卧位胸部X线照片报告为左侧中等量血胸，双肺可疑肺挫伤，左侧多根多处肋骨骨折。提问：根据胸片报告及提示，你认为胸片的表现是。A纵隔向右移位B
