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1、急性胰腺炎护理诊断及措施急性胰腺炎护理诊断：1 .疼痛：腹痛与一线及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关(1) .体位与休息：绝对卧床休息，降低机体代谢率；协助患者取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛；防止患者坠床，保证患者的安全。(2) .禁饮禁食和胃肠减压：多数患者需禁饮食13天，明显腹胀患者需行胃肠减压，以减少胃酸分泌，进而减少胰腺分泌，减轻腹痛和腹胀；患者口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。(3) .用药护理：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替咤等止痛药；禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情；观察用药前后疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无变化。(4) .观察并记录患者腹痛的尾部、性质和程
2、度以及发作的时间、频率。有体液不足的危险：与大量呕吐导致失水有关(1) .严密观察患者病情，监测患者的生命体征，准确测量和记录每天的出入量、尿比重；观察患者有无软弱无力，口渴，神志不清等失水症状；动态观察实验室检查结果，如监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质等。(2)呕吐的观察和处理：观察患者呕吐的特点，记录患者呕吐的次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味；遵医嘱给予止吐药，慢慢恢复正常饮食和体力。(3)积极补充水分和电解质：禁食患者每天的液体入量常需达到3000ml,应即使建立有效静脉通路输入液体及电解质，维持有效循环血量，根据年龄、心功能调节输液速度，及时补充因呕吐、禁食所丢失的液体，纠正酸碱平
3、衡失调。(4)防治低血容量性休克：迅速准备好抢救用物；取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；尽快建立静脉通路，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量；若循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。活动无耐力：与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关(1)生活护理：协助患者进行日常的生活活动，患者呕吐时应协助其坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸；保持患者衣物整洁，去除异味。(2)安全的护理：告知患者突然起身可能出现头晕，心悸等不适，指导患者动作应缓慢。发热：体温过高与胰腺自身炎症有关(1)严密观察患者的体温的变化情况并记录，在测量体温的同时要观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗等体征。(2)促进散热，降低体温，遵医嘱给
4、予物理降温，如酒精擦浴；必要时给予物理降温,须注意防止退热时大量出汗发生虚脱，半小时后应再次测量体温。(3)维持水、电解质平衡，即使补充水分和电解质。(4)促进舒适，预防并发症，做好基础护理以及皮肤护理，防止出现压疮。恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关(1)鼓励患者战胜疾病的信心，多与患者进行沟通，转移患者的注意力。(2)告知患者家属多与患者沟通，并关心患者。(3)举例告知患者配合治疗的重要性，告知治疗痊愈并出院的患者的例子。知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识(1)向患者及其家属介绍本病的主要原因及主要症状。(2)在平日工作中及时与患者沟通，及时解答患者对疾病有关问题。健康指导：1 .疾病知
5、识指导：向患者及家属介绍本病的主要又发因素及疾病的过程，告知患者积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫。2 .生活指导：指导患者及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始饮食，避免刺激强、产气多，高脂肪高蛋白的失误。3 .运动指导：患者应保持良好的生活习惯，加强锻炼。4 .若再次出现腹痛、恶心、呕吐的症状，应及时到医院复查并治疗。肠梗阻体液不足与频繁呕吐、肠腔内大量积液及胃肠减压有关1 .合理输液并记录出入量：根据患者脱水情况及有关的生化指标安排合理的输液计划,输液期间应严密观察患者病情变化，准确记录出入量。2 .营养支持：肠
6、梗阻的患者禁食，应给予肠外营养；若经治疗梗阻接触，肠蠕动恢复正常，则可经口进流质饮食，并慢慢过度。疼痛：与肠蠕动增强或肠壁缺血有关1 .禁食、胃肠减压：清除肠腔内积气积液，能有效缓解腹胀、腹痛。胃肠减压期间应注意保持负压吸引通畅，密切观察并记录引流液的性状及量，若抽出血性液体，应高度怀疑绞性肠梗阻。2 .腹部按摩：若患者为不完全性、痉挛性或者单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按摩腹部，缓解疼痛。3 .应用解痉剂：明确诊断后可遵医嘱给予适当的解痉剂，如阿托品肌肉注射。体温升高与肠腔内细菌繁殖有关1 .严密观察患者的体温的变化情况并记录，在测量体温的同时要观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗等体征
7、。2 .促进散热，降低体温，遵医嘱给予物理降温，如酒精擦浴；必要时给予物理降温，须注意防止退热时大量出汗发生虚脱，半小时后应再次测量体温。3 .维持水、电解质平衡，即使补充水分和电解质。4 .促进舒适，预防并发症，做好基础护理以及皮肤护理，防止出现压疮。5 .合理地应用抗菌药控制感染并观察用药中的反应。潜在并发症：吸入性肺炎、腹腔感染、肠粘黏1 .患者呕吐时，协助其坐起或将头偏向一侧，呕吐后及时清洁口腔卫生，并记录呕吐物的性质、颜色及量。2 .遵医嘱给予抗菌药，及时协助患者翻身、拍背，指导患者有效呼吸、咳嗽咳痰。3 .根据患者情况合理补充营养，恢复进食后应循循渐进的饮食原则。4 .密切观察病情，患者是否再次出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻的症状。健康教育：1 .少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。2 .注意饮食及个人卫生，不吃不洁食品。3 .便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效正可适当给予口服缓泻剂，避免用力排便。4 .保持心情愉悦，每天进行适量的体育锻炼。5 .加强自我监测，若出现腹痛、腹胀。呕吐。停止排便等不适，及时就诊。
