第三章社区健康护理

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1、第三章 社区健康护理社区健康护理是以社区为单位，以社会学、管理学、预防医学和人际沟通等知识为基础，运用护理程序，对社区人群健康和社区环境健康进行管理的过程。社区健康护理在国外先进国家开展得较好，而我国目前处于刚刚起步阶段。近几年，通过加强对社区居民健康档案的建立与管理，促进社区健康管理工作，但是真正应用建档资料进行社区健康分析，作出计划，科学地进行社区健康管理的社区卫生服务机构尚不普遍。社区健康护理的意义在于，其一是了解和诊断社区居民群体健康状况，及早发现健康问题，进行社区群体干预，促进和维护社区健康；其二是对社区环境健康进行管理，向政府提供保护居民健康的建设性意见，以此促进政府重视社区垃圾污

2、染、噪声、汽车尾气等影响居民健康的因素；其三是促进社区建立有利于居民健康的各种社会资源。第一节 社区健康与护理程序社区健康护理的特点是侧重于社区的群体和环境的健康，有政府和相关部门的支持和参与，运用护理程序的方法对社区健康进行管理。护理程序是护理学常用的一种系统和科学的工作方法，是以系统理论、人的基本需要论和解决问题理论作为基础而形成的，护理程序运用于社区健康护理，进行全面的社区评估，找出社区中存在的健康问题并作出社区健康诊断，利用社区内外可利用的资源、从行政的角度制定社区健康计划，付诸实施，最后对实施的效果进行评价。一、社区健康评估社区健康评估是护理程序的第-步，是社区卫生服务人员通过收集与

3、社区健康状况相关的资料，并对资料进行整理和分析的过程。其目的是为社区健康诊断提供依据，通过评估可使社区护士了解社区居民的整体健康状况、社区的功能状态及社区所具备的能力，明确社区内的文化差异、社区居民关心的热点问题、社区居民对改善社区问题的动机与目的等。总之，通过收集资料可以为下一步确立社区健康诊断，明确社区健康需求，找出有利和有害于社区健康的因素打下基础。收集资料的内容和方法如下。(一)收集资料的内容1.地理环境特征 社区健康状况受其地理位置、自然和人为环境的特征及资源多少的影响。（1）地理环境：包括社区范围与面积的大小，社区位于城市、农村还是城乡结合处；相邻区域的特点，是否临近商业区、重工业

4、区或交通枢纽、是否靠近山川河流等。是否有可利用的健身及娱乐等资源，气候是寒冷还是炎热等。(2)人为环境:与健康有关的人类活动造成的污染有垃圾、噪声、废气、污水以及农业施撒的农药等，这些污染直接或间接地影响着社区居民的健康。2.人口群体特征 评估社区居民的健康状况、性别和年龄构成等。寻找有共同特性和共同健康问题的群体是社区健康护理的重要工作之一。有共同问题的群体是社区卫生服务的对象之一。近年来，我国社区卫生服务加强了对社区健康档案的建设和管理，社区健康档案的建设实质是为社区群体的健康评估提供信息和资料。（1）人口基本情况:包括性别和年龄的构成、人口数量、人口密度和人口动态 (出生、死亡、婚姻、离

5、婚和死产)等。(2)群体健康状况:包括死亡率和死因排序；疾病类型及其发病率、患病率和罹患率等；潜在健康问题人群，如经济贫困，未婚母亲及酗酒成瘾等群体。(3)社区居民的价值观、宗教信仰和社会规范、文化和历史等。3.社会系统特征 包括卫生保健和社区福利资源、政治和政府决策、社会经济与就业、文化与教育、交通与安全、娱乐和信息传递等。社区居民的生活方式和行为受这些因素的相互影响而发生变化，从而导致社区健康的变化。(1) 卫生保健资源：评估该社区卫生服务机构的种类和数量，卫生服务机构的种类-般包括：治疗性卫生服务机构(如各级医院、急救中心)，预防性卫生服务机构(如疾病控制中心、妇幼保健院)，社区卫生服务

6、机构 (如社区卫生服务中心/站、诊所)，疗养型卫生服务机构（如老年公寓、老人院)；评估居民对社区卫生服务的利用情况，评估卫生工作人员的数量、种类；评估卫生服务经费的来源等。 (2)社区福利资源:评估政府对低保户的生活津贴补助，社会对贫困家庭或患疑难病者的救助等各种社会福利资源的种类、分布及可利用程度。（3)政治及政府决策:通常政府对卫生政策的制定和社区问题的解决有重大影响。社区卫生资源的分配与政府重视程度有绝对的关系，社区持续而稳定的发展需要有稳定的政治环境和健全的法律做保障。(4)社区经济与就业:经济发达地区的社区卫生保健机构，其设备更新和社会福利事业的发展较快。评估指标包括社区产业性质、社

7、区居民生活水平、医疗保险加入情况、从事职业分布、失业率和低收人阶层等。(5)教育:教育可提高居民的整体素质，提高居民对健康和对其影响因素的认识，以此达到为之改善而付诸行动。评估内容有居民学历构成，学校、老年大学和各种继续教育机构的数量、分布以及设备状况，社区人群接受教育的状况，卫生保健知识宣传情况等。(6)交通与安全:便利的交通条件能使社区的残障人生活丰富多彩，完善的交通安全对策可以预防因交通事故造成的死伤，这些都有利于维持和促进居民的健康。（7)社区娱乐:运动和休息是维持健康必不可少的活动，社区的娱乐设施，运动和休息场所的种类、数量以及利用情况，晨练和晚练活动，运动会和节日庆祝活动等与社区居

8、民的健康状况和生活质量相关。（8)信息传递：主要指收集社区居民如何获得与健康相关的信息，供需双方如何沟通和联系等。(二)、收集资料的方法社区收集资料与临床不同，如何在短时间内收集到较全面的资料取决于收集资料方法的正确性。社区健康护理首先收集现有的二手资料，还可以通过社区调查、实地考察、社区讨论等方法收集社区健康的相关资料。1.查阅文献 主要查看已有的社区健康的相关资料及各种记录数据，以此判断社区健康问题。查阅社区卫生服务中心(站)的居民健康档案是提供二手资料酌有效途径，另外还可以通过医疗、卫生防疫等机构获取信息；社会体系的资料可以通过政府、居民委员会或派出所等机关的存储资料或卫生年鉴和有关期刊

9、、;杂志、报纸等资料获得。2.社区调查 其目的是通过调查了解和确认社区中与健康相关的某一方面的问题等。社区调查的方法主要有访谈法和问卷法。访谈法是针对社区内某-健康问题，访谈与其相关的重要人员，如社区居民委员会主任等，通过访谈可以获得居民对社区健康的认识以及态度等有价值的主观资料，从中找出问题的根源。问卷法是指在某-段时间内，向社区的特定人群进行调查，分为普查和抽样调查，常见的有社区高血压、糖尿病等慢性病患病率的普查，对社区历年卫生人力资源的情况调查等。3.实地考察 指社区护士直接深入到社区，;观察居民的生活方式和互动方式，如居民的居住环境、设施、交通工具、服务机构的位置和垃圾处理情况等。目的

10、是收集客观资料，分析其发展及变化趋势，从而明确社区存在的主要健康问题。4.社区讨论会 -般以612人组成小组的形式，将社区居民组织起来，了解居民的健康需求和对社区健康政策的看法等。另外还可以看出居民参与社区活动的积极性等。讨论有两种形式，其一是专题讨论，即在主持人的引导下，就调查问题广泛、深入、自由地交换意见和观点，主要用于收集居民行为和态度等方面资料时；其二是选题讨论，即主持人列出问题后，每位参加者根据自己的观点按优先顺序对问题进行排列。(三)整理与分析资料整理与分析资料是社区护士将收集到的资料，运用流行病学方法对其进行分类，加以分析与推断。以下是整理分析资料的主要步骤。1.复核资料 为判断

11、资料的有效性和准确性，社区卫生工作者组成评估小组;检查与核对收集的各种资料的真实性和可信性。2分类资料 将收集的资料按-定的方式进行分类，一般按地理环境、人口群体和社会系统3个特征进行分类。3.整理与分析资料 分类后对资料进行系统整理。一般来说，二手资料的数据如果是率、构成比等相对数可以直接使用，如果是实际的原始数据等绝对数或问卷调查的结果，可以运用计算机进行统计分析。资料可分为定量资料和定性资料。如果是定量资料，可用统计数据（均数、率)等比较和分析，圭要用于类似的社区、;省市乃至全国资料进行比较，但进行率的比较时，耍注意率的标准化。对定性资料则按其内容分类，按问题提出的频率确定问题的严重程度

12、。社区护士常从以下几个方面寻找社区健康问题:社区内与健康有关的问题;；患病率、死亡率；社区群体生理和心理上的危险问题；居民的健康需求；公共设施方面的问题；解决社区活动问题的意见和建议；社区功能和社区环境方面的问题。二、社区健康诊断社区健康诊断又称社区健康问题，它是对收集的社区资料进行分析，推断现存或潜在的社区健康问题的过程。其宗旨是为科学地制定社区卫生服务计划提出方向。在具体工作中，往往需综合各种评估方法得出社区健康诊断。（一）社区健康诊断的确立社区健康诊断的陈述和书写格式与临床护理诊断一致，包括3个基本要素，即社区健康问题(Problem,P)、产生问题的原因 (Etiology,E)、可以

13、推断问题的主观和客观资料(Signs,S)，又称PES公式。例如：某社区对居民进行糖尿病发病率的抽样调查，发现该社区居民糖尿病的患病率高于全国平均水平，经分析属于社区应对能力失调(P)的诊断范畴；通过社区居民问卷调查和到社区卫生服务中心的实地考察发现，产生该现象的原因(E)是社这卫生服务中心没有对其居民进行充分的健康教育；具体体现的主观和客观资料（S)是社区群体缺乏糖尿病的相关知识，社区没有实施健康教育的场所，社区护士人员少、顾及不到健康教育等。（二）确定社区健康诊断的优先顺序在进行社区健康评估和确定社区健康问题的过程中，社区护士常常同时面临各种程度不同的社区健康问题，如:某些对社区健康危害严

14、重或放置下去危害可能扩散的问题，如社区偏瘫病人多、水中含氟量高、缺乏照顾服务体系等；社区居民迫切希望解决的问题，如小区的道路问题和垃圾污染问题等；通过社区护士能解决和协调的问题，如社区孕产妇缺乏育婴知识等；预算少，收效大的问题；如在老年大学或老人院等老年人聚集的场所宣传和预防流感的知识，演练洗手技巧等；现在正在进行，将来可能成为一种推动社区健康力量的预防性问题，如建立良好的生活方式、改善个人卫生习惯、促进健康自我管理能力的形成等；实施可能性大的问题，也就是社区有解决问题的条件，如社区行政和居民的动机、可利用资源情况、社区护士解决问题的能力、解决问题的政策相目标、对社区问题了解的程度等。为此，社

15、区护土根据社区存在的健康问题的轻重缓急进行排序。-般的排序原则是:对社区居民的生命构成威胁、危害大、影响面广、而且解决可能性较大的问题；可导致社区居民身心出现健康问题，但不会直接威胁居民生命的问题；虽然目前没有影响居民的健康，但将来有可能影响居民健康的问题。三、社区的健康计划与实施(-)社区的健康计划社区的健康计划是社区护士根据确定的社区健康问题，制定相应的活动目标和具体实施方案的过程。社区健康计划的制定是从发展社区健康的角度，制定短、中、长不同时期的目标和措施。此计划与个人计划不同，需要社区政府及其他组织人员、其他医务人员的共同合作，才能得以实现。社E健康计划的具体内容包括确定对象和活动目标

16、、制定具体的措施方案。1.确定对象 社区健康管理的对象包括社区中存在共同健康问题的群体和社区内需要改善的环境和设施等。如社区所有患慢性病的群体、社区孕产期妇女、社区污水和垃圾、社区卫生保健机构等。2.确定活动目标 活动目标是社区卫生工作者针对相应的社区健康问题，通过各种社区活动所期望达到的预期结果。因此制定目标要具体，且与社区健康问题密切相关，要规定时间期限，注意目标应是可观察和可测量的，并通过社区护士和社区自身努力能达到。例：如针对“社区应对能力失调：社区居民糖尿病的患病率高于全国平均水平这一社区健康问题，社区制定预期达到的目标是:1年后达到“社区居民能准确地描述糖尿病的疾病及预防保健知识”、“社区卫生服务中心有宽敞明亮的健康教育场所”、“有专门负责健康教育的人员”等。3.制定具体的实施方案 社区健康管理的实施方案