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1、宁夏科技型中小微企业风险补偿贷款申请书申报企业名称（盖章）推荐单位（科技主管部门）申报日期宁夏回族自治区科学技术厅二0九年制注意事项：申请“宁科贷”的企业应当是国家高新技术企业、科技型“小巨人企业、自治区农业高新技术企业、自治区科技型中小企业、创新创业大赛等国家或自治区级科技赛事获奖企业、科技型中小微企业融资需求库中的企业。一、企业情况（一）企业基本信息企业名称申请风险补 偿贷款金额申请额度万元（首贷最高300万元）注册地实际办公生产地址成立时间年 月曰注册资_.万元本组织机构 代码法定代表人电话手机法人代表 指定委托人电话手机职 务财务负责人电话手机联系人电话手机职务邮箱创办人 基本情况姓名
2、职务、职称学历、学位专业领域年龄经营范围主营产品兼营产品主要市场地区企业性质国有及控股企业口集体企业口股份合作企业联营企业口有限责任公司口股份有限公司私营企业口港、澳、台商投资企业口其他行业归属新能源 口新材料 口生物技术和新医药口节能环保新一代信息技术和软件口物联网和云计算 口高端装备制造其他企业资质国家高新技术企业年度：科技型小巨人”企业年度：自治区农业高新技术企业年度：_自治区科技型中小企业年度：_创新创业大赛等国家或自治区级科技赛事获奖企业 年度：_科技型中小微企业融资需求库中的企业年度：_企业研发机构建设情况有机构名称无:认定机构:年度：与高校院所 产学研合作口有合作方口无:合作时间
3、：企业拥有知识产权情况发明专利件实用新型件软件著作权件新药证书件 动、植物新品种个近三年经济指标2017 年2018 年2019年预测主营收入万元万元万元研发投入万元万元万元利润总额万元万元万元纳税总额万元万元万元净利润万元万元万元总资产万元万元万元净资产万元万元万元现有其他 贷款情况有贷款银行金额利率贷款日期方式口抵押担保信用无企业或法人是否有对外 担保口有口无主要股东构 成股东名称出资额所占股份出资方式联系地址与电话员工构成员工总数大专以上学历科技人员直接从事研发科技人员硕士及以上人数管理人员人数中高级技术职称人数（二）企业详细情况1、公司基本情况（公司发展历程、主要服务领域、主要产品、主
4、要上下游客户、 营销模式或渠道等）；2、团队建设情况（创办人、管理层及主要技术负责人专业领域、创业经历、工作 业绩、拥有创新成果等相关情况介绍）；3、企业现有技术基础，成果来源，主要技术突破和创新点，产品与国内外同类产 品的比较；4、行业优势情况（目前企业所处行业地位、产业政策优惠、目前市场份额等）；5、近两年销售赢利情况；6、企业所获得过的政府支持7、贷款用途及未来一年预期发展目标。二、抵、质押资产情况1、抵押房产序房产证号土地证号价值 （万元）产权人产权人与贷款企业关系地址2、质押财产情况（专利权或软件著作权,表格不够可以另行添加）：三、承诺书申请风险补偿贷款承诺书宁夏生产力促进中心：根据
5、宁夏科技型中小微企业风险补偿专项资金管理办法要求， 我公司已提交贷款申报书。在此，我公司承诺：1、我公司所提供的全部资料均真实、合法、有效，若所提供的 资料失真，由此产生的一切后果由我公司承担；2、如审查中需要其它有关资料，我公司将按照贵单位要求提 供；3、贷款获得批准后，我公司将按照国家和自治区有关要求，质 押相关知识产权或抵押相关资产，并承担所有办理抵（质）押程序相 关费用，及相关知识产权在质押期间主管部门收取的维持费、年费等 费用；4、我公司法定代表人愿为本贷款承担个人无限连带责任；5、无论我公司贷款申报是否获批，我公司均同意所提供的一切 申报材料留存贵单位存档，不必退回。此致！申请单位（盖章）：法定代表人（签字）：年 月 日、附件材料与装订次序（相关证明文件均须提供加盖企 业公章的复印件，且需齐全、真实，如涉机密事项，请予说明）1、贷款申报书2、近三年的财务报表截至申报月的财务报表；3、拥有的自主知识产权证明文件（专利证书、软件著作权登记证书等）；4、企业征信报告及法人（股东）个人征信报告五、推荐单位审查意见
