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1、神经外科临床技术操作标准及手术指南2021年1月目 录第一章 神经外科根底技术操作1第一节 腰椎穿刺1第二节 脑室穿刺4第三节 气管切开术7一、传统气管切开术7二、经皮气管切开术8第二章 开颅术11第一节 术前准备11第二节 麻醉12第三节 体位12第四节 开颅操作12第五节 常见手术入路13第六节 广泛减压颅骨切除术15第三章 颅脑损伤17第一节 急性硬脑膜外血肿去除术17第二节 急性硬脑膜下血肿去除术19第三节 慢性硬脑膜下血肿去除术21第五节 脑内血肿去除术23第六节 开放性颅脑损伤清创术非火器伤25第七节 颅脑火器伤清创术27第八节 静脉窦修补术29第九节 颅骨凹陷骨折整复术31第十节
2、 颅骨成形术33第十一节 脑脊液漏修补术34第四章 颅脑肿瘤37第一节 大脑半球神经胶质瘤切除术37第二节 大脑镰旁脑膜瘤切除术40第三节 矢状窦旁脑膜瘤切除术43第四节 大脑凸面脑膜瘤切除术46第五节 鞍结节脑膜瘤切除术49第六节 经蝶窦入路垂体腺瘤切除术52第七节 经颅入路垂体腺瘤切除术55第八节 颅咽管瘤切除术58第九节 侧脑室肿瘤切除术64第十节 转移瘤切除术69第十一节 透明隔肿瘤切除术71第十二节 胼胝体肿瘤切除术73第十三节 岛叶肿瘤切除术74第十四节 松果体区肿瘤切除术76一、顶枕部经胼胝体入路76二、经枕小脑幕人路(Poppen人路78第十五节 小脑肿瘤切除术79第十六节 第
3、四脑室肿瘤切除术83第十七节 小脑幕脑膜瘤切除术83第十八节 脑干肿瘤切除术87第五章 脑血管性疾病92第一节 翼点入路脑动脉瘤夹闭术92第二节 眶上眉弓入路脑动脉瘤夹闭术95第三节 纵裂入路动脉瘤夹闭术97第四节 颞下入路动脉瘤夹闭术99第五节 远外侧入路动脉瘤夹闭术101第六节 颈内动脉分期结扎术102第七节 脑皮质动静脉畸形103第八节 脑深部动静脉畸形107第九节 硬脑膜动静脉畸形110第十节 海绵状血管瘤畸形112第十一节 高血压脑出血114一、微骨窗开颅血肿去除术(颞叶入路为例114二、骨瓣开颅血肿去除术(侧裂入路为例117第十二节 颅外段颈内动脉内膜切除术118第六章 椎管内疾病
4、121第一节 硬脊膜外肿瘤切除术121第二节 硬脊膜内髓外神经鞘瘤切除术123第三节 脊膜瘤切除术125第四节 脊髓髓内肿瘤切除术126第五节 硬脊膜动静脉瘘切除术127第六节 脊髓内动静脉畸形切除术129第七节 颈推后纵韧带骨化症前路减压术131第八节 颈推后纵韧带骨化症推板切除减压术132第九节 颈推后纵韧带骨化症推管扩大减压术134第十节 单纯脊膜膨出修补术135第十一节 脊膜脊髓膨出修补术136第十二节 脊髓空洞减压分流术138第十三节 颅颈交界区畸形后路减压术140第十四节 推间盘手术141一、颈椎前方入路减压融合术141二、颈椎前方人路椎板切除减压术143三、颈椎管扩大成形术145
5、四、后路椎间孔开放术146五、经胸腔入路胸椎间盘切除术147六、经椎弓根-椎板入路胸椎间盘切除术149七、经肋骨横突入路胸椎间盘切除术150八、标准经椎板间入路腰椎间盘切除术151九、经椎板腰椎间盘切除术153十、经側方椎闾孔外入路椎间盘切除术154第七章 先天性疾病和脑积水156第一节 脑膜脑膨出修补术156第二节 颅底凹陷症成形术158第三节 Arnold-Chiari畸形成形术160第四节 狭颅症成形术162第五节 脊髓栓系综合征手术164第六节 脑积水的手术治疗166一、第三脑室造口术166二、脑脊液分流手术167第八章 颅内感染和寄生虫病177第一节 硬脑膜外脓肿单纯引流术177第二
6、节 硬脑膜外脓肿去除术178第三节 硬脑膜下脓肿单纯引流术179第四节 硬脑膜下脓肿去除术181第五节 脑脓肿抽吸术182第六节 脑脓肿引流术183第七节 脑脓肿切除术185第八节 脑结核瘤切除术186第九节 脑内肉芽肿切除术188第十节 脑内猪囊尾蚴摘除术189第十一节 脑内棘球蚴摘除术191第十二节 颞下减压术192第十三节 脑室外引流术194第九章 功能神经外科疾病196第一节 立体定向毁损手术196一、帕 金 森 病196二、原发性震颤198三、肌张力障碍199四、其他运动障碍疾病201五、癫痫201第二节 立体定向脑深部刺激deep brain stimulation, DBS203
7、一、帕金森病及其他运动障碍疾病203二、癫的立体定向脑深部刺激治疗205第三节 其他立体定向手术206一、立体定向脑内病变活检术206二、立体定向脑囊性肿瘤间质内放射治疗术207第四节 癫的外科治疗209一、大脑皮质致灶切除术211二、前颞叶切除术211三、选择性杏仁核海马切除术213四、胼胝体切开术214五、多处软脑膜下横纤维切断术MST215六、大脑半球切除术216七、迷走神经刺激术218第五节 疼痛的神经外科治疗219一、三叉神经痛219二、舌咽神经痛显微血管减压术(MVD)224三、癌痛225第六节 脑瘫的选择性脊神经后根切断术手术治疗228第七节 精神病的立体定向毁损术治疗230第十
8、章 周围神经外科疾病233第一节 臂丛神经探查术233第二节 腋神经损伤的神经修复235第三节 肌皮神经损伤的神经修复236第四节 正中神经损伤的神经修复238第五节 桡神经损伤的神经修复240第六节 腕管综合征的手术治疗242第七节 腓肠神经活检术243第十一章 介入神经放射246第一节 全脑血管造影术246第二节 脊髓血管造影术249第三节 颅内动脉瘤栓塞术250第四节 脑动静脉畸形栓塞术253第五节 硬脑膜动静脉瘘栓塞术256第六节 头颈部动静脉瘘栓塞术258第七节 脊柱脊髓血管性疾病栓塞术261第八节 经皮椎体成形术264第九节 颈动脉、椎动脉支架术265第十节 颅内动脉狭窄支架成形术
9、268第十一节 急性动脉血栓形成的超选择性动脉内溶栓治疗271第十二节 弓上颅外段血管支架成形术273第十三节 静脉窦血栓形成血管内治疗术274第十二章 立体定向放射外科277第一节 伽玛刀治疗的适应证和放射剂量277一、颅内动静脉畸形AVM278二、听神经瘤279三、脑膜瘤280四、垂体腺瘤281五、三叉神经鞘瘤282六、血管网织细胞瘤282七、转移瘤283八、胶质瘤283九、松果体区肿瘤284十、颅内其他肿瘤284十一、三叉神经痛284第二节 伽玛刀的治疗过程286第三节 伽玛刀治疗后本卷须知288第四节 直线加速器放射外科X刀治疗288第一章 神经外科根底技术操作第一节 腰椎穿刺一、适应
10、证1.无明显颅内压增高的颅内占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。2.鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。3.出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。4.中枢神经系统感染性疾病，脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。5.颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。6.脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。7.特殊检查，如脊髓造影和核素脑池扫描等。8.椎管内注射药物，如抗生素等。9.某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。二、禁忌症1.凡有脑疝征象如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等者，
11、属绝对禁忌。2.临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘视乳头水肿，颅骨X线片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。3.穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。4.开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。5.穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。6.全身严重感染败血症、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。7.上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。三、术前准备术前向家属谈话告知必要性及可能出现的并发症，在知情同意书上签字。准备腰穿包等物品，开化验单等。四、操作方法及程序1.病人取去枕侧卧位，床面平整，保持姿势平稳。
12、躯干反面应与床面垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。2选择穿刺点。两髂嵴最高点的连线与背部正中线的交点为第4腰椎棘突。 一般选取腰34或腰45椎间隙进行穿刺。3.消毒皮肤，铺无菌孔巾。4.局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。5.进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针， 针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做调整。当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进人 蛛网膜下隙，缓慢取出针芯，使脑脊液滴出。假设无
13、脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退到皮下，调整方向后，再行刺入。6.测压。见到脑脊液滴出后即接上测压管，嘱病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压。先测初压。如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液送化验，放液后测末压。7.将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布固定。8.穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高46h，以免发生脑脊液经穿刺孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。假设有头痛、恶
14、心，可延长平 卧时间，并酌情对症处理。五、记录及处理操作结束后及时在病程记录上做相应的记录 。根据脑脊液化验结果或测压结果做相应的处理。六、本卷须知1，拔除针芯时应缓慢，防止颅内压高时脑脊液快速喷出诱发脑疝等并发症。2.测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使压力呈假象升高。3测压时假设脑脊液上升过快，可用手指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很髙，那么不应继续测压，并立即静脉滴注20%甘露醇。4压颈试验Queckensted test仅适用于脊髄病变或疑有横窦阻塞者。七、手术后并发症1.感染。2.脑疝。 3.低颅压
