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1、 市老年照护等级评估表申请人：机构名称：评估表编号：评估类别：1. 首次评估 2. 持续评估3. 持续评估 评估次数：第 次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员： / 效劳申请表资料一、个人资料性别社保卡号民族文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科与以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚户籍所在地区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室居住地址区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住宅移动担保人与申请人关系担保人地址区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住宅移动其他联系人1与申请人关系地址区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住宅移动
2、其他联系人2与申请人关系地址区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住宅移动其他联系人3与申请人关系地址区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住宅移动注：其他联系人信息至少填写两人以上二、目前生活状况经济状况退休金 子女补贴 亲友资助 其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居 入住养老机构住房性质产权房 租赁房 廉租房 私房帮助照料 您有需要帮助时包括患病时是否得到照料：是 否 如是，谁帮助照料：子女配偶 亲友 其他：就医方式家庭病房 社区医院外出就诊习惯就诊的医院：目录页评估表参数项目一、生活自理能力 (主要参数)1二、认知能力 (主要参数)3三、情绪行为(主要参
3、数)4四、视觉 (主要参数)5五、社会生活环境 (背景参数)6评估报告一、评估总分计算7二、评估参数项目总结8三、养老效劳建议11四、评估报告确实认12评估表参数项目参数项目一：生活自理能力主要参数评估事项程度等级 判断评分正常轻度依赖中度依赖重度依赖(1)进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成。使用餐具，在切碎、搅拌等协助下能完成。使用餐具有困难，进食需要帮助。不能自主进食，或伴有吞咽困难，完全需要帮助。如喂食、鼻饲等正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分1分5分10分(2)修饰与洗浴修饰a、洗浴b。独立完成。修饰能独立完成，洗浴需要协助。在他人协助下能完成局部修饰；洗浴需要帮助
4、。完全需要帮助。正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分1分5分10分(3)穿(脱)衣穿脱衣服。独立完成。需要他人协助，在适当时间完成局部穿衣。在他人协助下，仍需在较长时间完成局部穿衣。完全需要帮助。正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分1分5分10分(4)排泄与如厕小便、大便、如厕等。排泄正常，如厕不需协助。偶尔失禁，不需要协助能如厕或使用便盆。经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。完全失禁，如厕完全需要帮助。正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分1分5分10分(5)移动站立、转移、行走、上下楼梯等。独立完成。借助较小外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。动那么气急喘息，借助较
5、大外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。卧床不起，休息状态下时有气急喘息，难以站立，移动完全需要帮助。正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分1分5分10分判断评分参考值：参数项目一 评估结论：0- 2分3 - 14分15 - 30分31分或以上生活自理能力正常生活自理能力轻度依赖生活自理能力中度依赖生活自理能力重度依赖1. 评分总和2. 判断等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖3. 结论备注a.包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿清洁、口腔护理、梳头、洗脚、清洁会阴部、洗头、剃须、修剪指甲等。b.包括擦浴、淋浴等。评估表参数项目参数项目二：认知能力主要参数 评估事项程度等级判断评分正常轻度依赖中度
6、依赖重度依赖(1)近期记忆回想近期发生的事情。对近期发生的事情记忆清晰。对近期发生的事情记忆模糊。对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起局部。对近期发生的事情经提示也不能记起。正常 轻度缺失 中度缺失重度缺失0分1分5分10分(2)程序记忆完成习得的生活技能，(如穿衣程序、烧水泡茶等程序)。正确记忆。在提示下能正确记忆。经提示也不能正确记忆。正常 中度缺失重度缺失0分5分10分(3)定向力现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等识别和判断能力。定向力正常。在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。正常 中度缺失重度缺失0分5分10分(4)判断力对
7、日常生活的容、时间等作出判断。能正确作出判断。在提示下能作出判断，表现为判断缓慢、不决。在提示下不能作出判断，或判断错误。正常 中度缺失重度缺失0分5分10分判断评分参考值：参数项目二 评估结论：0 - 4分5 - 14分15 - 29分30分或以上认知能力正常认知能力轻度缺失认知能力中度缺失认知能力重度缺失1. 评分总和2. 判断等级正常轻度缺失中度缺失重度缺失3. 结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为主要参数评估事项程度等级 判断评分正常轻度异常中度异常重度异常(1)情绪对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解。情绪稳定，对客观事物的主观态度体验与实际相符，能被常人理解
8、。情绪欠稳定，但对客观事物的主观态度体验尚能被常人理解。无诱因，情绪变化较大，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不能被常人理解。喜怒无常或毫无反响，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不能被常人理解。正常 轻度异常 中度异常重度异常0分1分5分10分(2)行为动作举止等行为表现有否异常。行为表现正常。行为表现偶尔有异常，但不影响正常生活。行为表现经常有异常，影响正常生活，需要一定监护。行为表现有异常，严重影响正常生活，完全需要监护。正常 轻度异常 中度异常重度异常0分1分5分10分(3)沟通力在交流中能否互相理解。理解准确，表达清晰。需提示能理解、简单表达。交流困难，不能表达和理解。正常
9、 中度异常重度异常0分5分10分判断评分参考值：参数项目三 评估结论：0 - 1分 情绪行为正常2 - 5分 情绪行为轻度异常6 - 15分 情绪行为中度异常16分或以上 情绪行为重度异常1、评分总和2、判断等级正常轻度异常中度异常 重度异常3、结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉主要参数评估事项程度等级判断评分正常轻度障碍中度障碍重度障碍视力有否视力障碍，能否平安照顾自己。无视力障碍或虽有视力障碍，在正常环境下能平安照顾自己。低视力矫正后，在正常环境下生活需要照顾。视力丧失，无法适应生活环境而需要照顾。正常 中度障碍重度障碍0分5分10分判断评分参考值：参数项目四 评估结论：0分5分10分
10、视觉正常视觉中度障碍视觉重度障碍1. 评分总和2. 判断等级正常- 中度障碍重度障碍3. 结论备注评估表参数项目参数项目五：社会生活环境背景参数(1)居住状况居住状况。 1.1 与配偶或子女同住。 1.2 与亲戚朋友等同住。 1.3 单独居住。 1.4 入住养老机构。(2)家庭支持家庭支持状况。 2.1 提供足够的物质和感情支持。 2.2 仅提供物质支持。 2.3 仅提供情感支持。 2.4 缺乏物质和情感支持。(3)社区参与参加社区或集体活动情况。 3.1 经常参加。 3.2 较少参加。 3.3 偶尔参加。 3.4 不参加。(4)居住环境居住环境、卫生设施等情况。4.1厕所独用合用无4.2洗浴设备独用合用无评估报告评估报告一：分值设定和照护等级划分参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉评估分值正常 0分轻度依赖 7分中度依赖 21分重度依赖 35分正常 0分轻度缺失 6分中度缺失 18分重度缺失 30分正常 0分轻度异常 1分中度异常 3分重度异常
