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1、王风同学的护理病历患者男性，81 岁。主诉：突发心前区疼痛 18小时病情摘要：患者于入院前 18 小时无明显诱因突发心前区疼痛不适，伴有胸 闷、气短、全身大汗等症状，自服“速效救心丸10 粒”后疼痛不能缓解。于外 院行心电图示：“V1-V5导联ST段墓碑样抬高”诊断为“急性广泛前壁心肌梗 死”，给予双抗血小板、调脂、抗凝等药物治疗后，症状未能改善。故急诊入我 科拟行进一步诊疗。入科后行心肌酶谱示： CK： 1240IU/L；CK-MB： 112IU/L； 肌红、肌钙蛋白阳性。心电图示：“V1-V5导联Q波形成，ST段抬高”心脏彩 超示：左室前壁呈缺血样改变，考虑为心肌梗死， EF： 50%，左
2、心大小基本正 常。患者高龄且心脏受损严重，病情呈进一步恶化趋势，病情十分危重。治疗 中出现血压下降、纳差、意识丧失等，病情曾十分危急，多次下达病危通知书。 但因医护配合紧密，预判病情准确，及早处理了多种有可能导致患者病情加重 的危险因素，同时在病情突然急剧恶化状况下及时进行处理，使患者转危为安。病情分析：急性心肌梗死初期心脏功能尚处于代偿范围内，血压可无明显下 降，心衰、心功能不全表现不典型。但随病程进行，可逐渐出现血压下降、心 率持续增快及肺水肿、室速、室颤、心脏骤停等多种危急状况。患者有典型的 急性心肌梗死临床症状及表现，诊断明确。因年龄大于75岁未行溶栓治疗，入 科时发病时间因超过PCI
3、治疗时间窗，未行急诊PCI治疗。犯罪血管未能开通， 导致前壁梗死范围广，心肌受损严重。入科时双肺已出现少量啰音，心脏彩超 检查提示射血分数为正常下限提示心功能已经受损。上述均表明患者病情十分危重，有生命危险。处理事件 1：患者病情危重，需绝对卧床休息。此点，在患者及其家属获悉 病情危重后尚能配合，但该患者不能配合于床上进行小便，要求下床进行小便。 但老年男性患者往往伴有前列腺梗阻，排尿费力，有可能导致心衰加重。护士 耐心解释给予留置导尿可避免患者小便时用劲，同时可方便进行尿量监测，并 向患者讲明目前使用的留置导尿管大都不会引起剧烈的尿道疼痛。患者及家属 了解病情后同意进行导尿。导尿后，患者排尿
4、通畅，治疗期间未有因用劲排尿 导致病情加重，同时患者尿量监测准确，给医师提供了准确的出入量数据。高 龄患者往往肠道蠕动功能减弱，加之心梗初期纳差、卧床休息又加重患者腹胀 或宿便排出时用力。护士向家属建议多给予粗纤维类易消化软食、蜂蜜等，同 时建议医师给予液体石蜡油、开塞露等药物辅助通便。患者入科后第三日解大 便时顺利。分析：心血管疾病人群中老年人较多，护士对老年人的消化、泌尿系统特 点有详实的了解，同时对心梗后有可能引起患者心功能恶化的日常生活行为了 如指掌，及时进行早期处理避免因排便导致心脏负荷加重导致病情恶化。护士 态度和蔼，用扎实的理论知识解答患者及其家属的疑惑，体现了良好的护患沟 通能
5、力。处理事件2：患者入科后12小时，血压进行性下降至80/40mmHg,提示心 肌受损严重，代偿功能丧失。护士因对病情已有预判，入院后时刻监测并记录 血压状况， 发现血压下降后及时反应给予升压药物维持血压在 120-100/70-55mmHg 之间，保证了心肌灌注。分析：该患者因广泛前壁大面积心肌梗死，导致左室收缩功能受损严重，导致血压下降。护士因扎实的理论基础且掌握了急性前壁心肌梗死的病理生理 特点，着重观察患者血压变化，发现血压下降后即刻进行干预措施，避免出现 持续低血压状况导致病情进一步加重。处理事件3：患者入科后除颤仪通电备于床旁。入科后20 小时，于凌晨4 时患者突然出现意识丧失，心
6、电监护示：室速，心室率达220bpm，大动脉不能 扪及，病情十分危急。护士即刻进行双向直流电 150 焦耳电复律，成功终止室 速，转为窦律。分析：急性心肌梗死后出现室速几率大，室速发作后往往因不能及时进行 处理而导致患者死亡。该患者为无脉性室速发作，意识已经丧失，生命体征不 稳定，如不及时处理可蜕变成室颤，导致死亡。无脉性室速出现后最有效的处 理措施是即刻进行电复律，且要及早尽快。护士对心梗后的并发症熟练掌握， 预判有可能出现致死性的心律失常，将除颤仪通电放置于床旁，出现室速后第 一时间即可应用除颤仪进行电复律，挽救了生命。处理事件4：患者入科后护士严密监测 24小时出入量，及时向意识汇报并
7、按医嘱给予利尿剂。同时嘱患者限制水钠入量，避免出现负荷过重所致心衰。分析：急性前壁心肌梗死患者心肌受损严重，心功能下降，加之发病初期 进食状况差，需给予一定量的液体。如不及时、准确的监测患者的出入量，导 致入量过多，进一步加重心脏负担，可导致出现致命的急性左心衰。护士提前 进行食水控制，同时及时准确的记录出入量，防止了心脏负荷过重导致急性左 心衰的出现。处理事件5:患者心梗后第6天心率增快至lOObpm，血压轻度下降至 94/46mmHg。初始医师判断有可能为心功能恶化，心衰加重，拟进一步的进行 利尿治疗。护士详细询问患者有何不适，患者述感口渴，详细查阅出入量后发 现患者 2 日来出量均明显大
8、于入量，考虑有可能为利尿后导致的容量不足。医 师听取意见后及时输注液体后患者心率下降至80bpm ,血压恢复至 102/60mmHg，患者口渴症状消失。分析：心梗后心功能不全的患者在治疗中往往过分注意水钠负荷过重而给 予较强的利尿治疗，利尿治疗后有可能出现容量不足，导致心率增快，血压下 降且以舒张压下降为主。护士能冷静分析病情，且敏锐的发现容量不足亦有可 能导致每搏输出量减少而导致血压下降。启示：从上面 5 个事件能反映几个问题：一、心内科疾病往往可导致患者猝死，在临床护理工作中护士首先需具备 扎实的专科理论知识，才能在护理急、危、重患者时，及早进行病情预判，对 疾病有可能在什么时期出现什么并
9、发症，或什么原因可导致病情加重都要有详 实的了解，提前进行主动护理，将危险因素消灭在萌芽状态。二、与人良好的沟通是现代社会一项基本的能力。护士在护理工作中要面 对并不具备医学知识的患者及其家属，很多时候能给患者病情起到帮助的护理 措施往往不能得到患者及其家属的同意。如果不去进行有效的沟通导致护理治 疗不能实施，可能会使患者的治疗得不到及时的实施，延误病情乃至加重病情 此时大多家属却不能反省自己的过失，对护士提出指责，埋下了护患纠纷的隐 患。在本病历中，护士掌握了老年人排便的一些特点以及心梗后护理的注意事 项，并进行了有效的沟通，使患者及其家属接受了护理治疗的实施。在随后的 治疗期间，没有出现因
10、排便困难导致病情加重，且为医师的治疗提供了准确的 出入量数据。因此可见，良好、有效、积极的沟通可增加护士在患者心目中的 信任，亦为随后的治疗实施打下了良好的心理基础。三、严谨、负责的护理态度是护士进行主动护理的基本要素。严谨需要认 真、细心观察患者的每一细微的变化，负责需要扎实、熟练的掌握专科护理来 对患者病情变化进行及时处理。护理工作的特点决定了患者病情变化时护士往 往是第一发现者。只有严谨、负责才能使护士做到主动护理的精髓：第一时间 观察、第一时间发现、第一时间处理。第一时间观察、发现并无特别困难，如 病历中患者突发意识丧失，为无脉性室速所致。护士因严密观察危重患者才能 及时发现，如仅仅等
11、待医师到来进行处理势必会延误病情，但护士做到了第一 时间进行处理：及时有效的电复律使室速恢复为窦性心律，避免患者因此而死 亡。对于心内科急、危、重患者护理的应用中，主动护理要求护士严密观察病 情、发现病情变化、及时处理危急状况。但这种护理能力需通过日常不断的进 行专科理论培训及操作训练方能获得。四、在以往的医疗工作中，医师才能实施治疗决定，护士仅仅是治疗措施 的执行者，主动性不高或者不能发挥出护士于医疗工作中的特点：病情观察及 时，主动护理并不是仅仅局限于护理本身，应提高至参与对患者治疗的高度。 本病历中患者于心梗后第六天出现心率增快、血压降低，往往误认为是再次出 现心衰，但护士主动询问出患者有口渴的症状，并发现 2 天内出量明显小于入 量的数据，主动的分析患者的病情并提出了正确的意见，及时实施了正确的治 疗使患者病情恢复稳定。
