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1、第六章 预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施和核查表一、集束化护理措施1. 每日评估患者是否可拔管，及早移除不必要的导管。2. 每日唤醒使用镇静剂的患者至少一次（有禁忌症者除外）。3.抬高床头 30-45（有禁忌症者除外）。4. 控制细菌定植。4.1 每日进行口腔护理和使用 0.12%-0.2% 洗必泰漱口水以抑制牙菌 斑的产生；4.2对预计通气时间72h的患者常规行声门下分泌物吸引；4.3 气囊压力保持在 25-30cmH2O；4.4限制H2拮抗剂和抗酸剂，对于发生应激性溃疡或应激性胃炎风 险不高的患者，避免使用h2拮抗剂和抗酸剂。5. 进行吸痰等与气道相关的操作时严格遵循无菌操作原则。6.
2、严格执行手卫生。二、核查表预防呼吸机相关性肺炎集束化护理核查表核查日期：核查人:科室：床号：性别：患者姓名：住院号：置入时间：置管类型：经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开插管请勾选是否确实执行1.有气管插管/气管切开插管维护操作是否2每日评估患者是否可拔管，及早移除 不必要的导管是否3每日唤醒使用镇静剂的患者至少一次（有禁忌症者除外）是否4.若无禁忌症，抬咼床头（30。-45。）是否5.控制细菌定植5.1每日进行口腔护理和使用0.12%-0.2%洗必泰漱口水以抑制牙菌斑是否5.2对预计通气时间72h的患者常规 行声门下分泌物吸引是否5.3气囊压力保持在25-30 cmH2O是否5.4限制H2
3、拮抗剂和抗酸剂是否6进行吸痰等与气道相关的操作时严格 遵循无菌操作原则是否7严格执行手卫生是否附 1 ：气管插管维护操作流程【操作前】1. 仪容仪表 戴口罩、七步洗手法洗手。2. 确认患者身份 通过两种以上方法进行身份识别。3.评估。3.1 患者口腔、口唇、脸颊及固定处周围皮肤情况；3.2 牙齿完整性与活动性，口腔内有无异物；3.3 插管完整性、置管深度以及是否通畅；3.4 患者意识及配合度。4.告知。4.1 向清醒患者解释操作目的；4.2 了解患者对病情的掌握程度和对气管插管维护的认知程度、心 理反应；4.3 取得患者或家属的配合。【操作中】1.体位的摆放 协助患者取半坐卧位，将患者床头抬高
4、 30（禁忌者 除外）。2.清洁口腔及局部皮肤。2.1 清洁口腔，用生理盐水擦拭；2.2 观察口腔黏膜完整性；2.3 脸颊皮肤油腻者，可使用 75%酒精擦拭去脂。3. 气囊压监测。用气囊压检测仪准确监测气囊压：成人 25-30cmH2O。4. 固定方法。4.1 Y型胶带固定法。4.1.1用物。剪取2条长18cm，宽3cm的Y字型弹力胶布，并纵行剪开；1条 长10cm，宽2cm的弹力胶布。4.1.2固定。弹力胶布整端从患者一侧口角贴至耳垂下，剪开端的两条胶布分别 按顺时针、逆时针方向将气管插管和牙垫固定在一起，另一侧同上。4.1.3二次固定：用长60cm的宽绳绕颈打结将口插管二次固定，第 一次打
5、结于牙垫内插管侧，二次打结于牙垫外牙垫侧。4.1.4检查。再次确认置管深度及气管插管是否固定牢固,松紧是否适宜，气道是否通畅、皮肤是否受压。4.2 H型胶带固定法。4.2.1用物。剪取2条长18cm，宽3cm的医用胶带，并纵行剪开呈H型；1条 长10cm，宽2cm的医用胶带。4.2.2固定。医用胶带上端粘贴于上唇处，下端分别缠绕导管和牙垫，另一侧同 上。4.2.3检查。再次确认置管深度及气管插管是否固定牢固，松紧是否适宜，气道是否通畅、皮肤是否受压。4.3固定器固定法。4.3.1用物。气管插管固定器。4.3.2固定。在确定插管深度不变的情况下，将口插管固定器牙垫面朝内置入口 腔，拧旋钮夹住口插
6、管，固定带从颈后绕至另一侧将口插管固定器固定。4.3.3检查。再次确认置管深度及气管插管是否固定牢固，松紧是否适宜，气道 是否通畅、皮肤是否受压。5. 整理。帮助患者取舒适卧位，整理床单位。6. 健康宣教。6.1向患者或家属讲解气管插管目的及维护的重要性;6.2嘱患者或家属不宜随意拔除气管插管及撕扯胶布;7. 用物处理。医用垃圾生活垃圾分类处置。8. 洗手、记录。附 2 ：气管切开插管维护固定操作流程1.洗手，戴口罩。携用物至床旁。2.核对患者信息，评估患者的病情、意识及合作程度、呼吸型态、 痰液、血氧饱和度。向清醒患者解释气管切开换药的目的和注意事项， 协助患者取舒适卧位。3. 评估气囊压力
7、、固定带松紧程度、伤口及周围皮肤情况。4. 观察患者生命体征，听诊呼吸音，如需要给予吸痰。5. 手消毒，戴一次性手套，取下需要更换的纱布并脱去手套,戴无菌 手套。6. 用镊子及血管钳夹酒精棉球,消毒气管切开周围皮肤。自切口远端 至近端，弧形横向擦拭。自造口远端至近端，一个棉球两面擦拭、不得 重复。步骤为：第一个棉球擦拭颈下，造瘘口远端开始由上而下，第二个 第三个酒精棉球同样擦拭至造口；第四个棉球开始擦拭造瘘口下方周围 皮肤，自锁骨处开始依次向上擦拭，第五个及第六个棉球擦至造瘘口下 方；第七个及第八个棉球擦拭固定带下皮肤，剩余棉球可擦拭造瘘口处 气管切开套管。7用镊子及血管钳夹用碘伏棉球擦拭造瘘口处:造口处上方一个（两 面擦拭）、下方（两面）、左侧及右侧各一个（均两面擦拭）。8.观察切口生长情况及周围皮肤颜色。9. 取出无菌开口纱布，倒 Y 型从下分两侧穿过套管两边少许，再用 镊子将纱布拉平。10. 必要时更换并调整固定带，松紧度以容纳一指为宜。脱手套。11. 观察患者生命体征，保证气道通畅，必要时吸痰。12. 协助患者取舒适卧位，整理病床单位。13. 整理用物，洗手，书写护理记录。
