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1、-*医院医疗技术备案申请表申请技术名称申 请 科 室负责人 申 请 日期医务部二一六年三月填 写 说 明一、申请表各项容，必须实事，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。二、医疗技术名称，按照限制临床应用的医疗技术2015版和省备案类医疗技术目录2015年版中的名称填写。三、开展人员根本情况，是指符合相应技术诊疗规规定的人员，包括医、护、技人员。四、相关仪器设备，是指开展备案医疗技术所需的根本医疗器械和仪器设备。五、需要提交的附加材料： 1、开展该工程科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书、职称证书和符合要求的培训证书等复印件；2、备案技术工程相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规、感染管理规、消
2、毒技术规及与诊疗相关的应急预案；3、与备案技术工程相关的知情同意书；六、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成申请表一册1份；附加材料1份。2、科室意见一栏需科室负责人签字，并加盖科室公章。一、备案医疗技术信息医疗技术名称医疗技术类别国家限制类 省备案类是否准入是否准入文号准入日期开展工作年限3年累计开展例数相关科室床位二、开展人员根本情况技术负责人年龄职称学历职务专业开展人员信息年龄学历职称开展技术年限年开展例数注：开展人员根本情况为符合相应技术诊疗规规定的人员，包括医、护、技人员。三、相关仪器设备序号设备名称数量购置年份备注12345678四、相关技术规与管理制度序号名称123456789五、自我评估报告主要包括与相应技术规相适应的科室设置情况；实施的目的、意义和实施方案；科室针对诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反响、随访情况、病历质量、医疗费用和发生纠纷情况等六、申报意见科室意见科主任签字：科室盖章：年月日院学术委员会意见盖章：年 月 日. z
