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1、高血压顾客服务登记表姓名性别年龄职业地址联系电话接受治疗时间肥胖部位婚否与否运功性格身高体重体质血型麻木肥胖度红细胞压积（C）尿液检测红细胞平均体积(MCU）红细胞平均血红蛋白浓度(MCH）高血压治疗期间变化及自检消化系统喝水量月经血虚阴虚怕冷麻木抗0血沉腋下体温额头体内体温额头体表体温反映蛋白精神气色类风湿因子大便正常吗？几天一次？汗液检测月经正常吗?何时开始发胖？与否有遗产?常常用降压药或减肥药吗?与否常常运动?大便正常吗?几天一次？曾用过什么样降压措施？多长时间？高血压前体态测定体重(kg)胃围(k）腰围(cm)上腹围(cm)臀围(cm）大腿围（cm）上臂围（cm）血压脉搏/次其她数据建
2、议疗程高血压开始日期高血压结束日期健康状况表姓名: 性别： 年龄： 电话: 非常感谢您对我们工作的大力支持，您的配合对我们更好的为您服务是非常重要的,您认真的填写如下问题。饮食量： 大 中 小 夜宵： 常吃 不常吃 不吃 晚餐后睡觉:小时2小时 小时 4小时 食物： 米 面 甜点 肥肉 营养过剩_饮品: 果汁 茶 白水 酒 零食: 常吃 不常吃 不吃 水果: 饭后 饭前 睡前 无 偏食：_运动： 跑步 健身 散步 无 睡眠: 多 一般 差 职业： 管理人事 公务员 学生 其她 能量代谢：_药物： 激素类药 避孕药 减肥药 其她身体: 健康 亚健康 激素性:_皮肤性质： 油性 中性 干性 混合性
3、 肤色: 白皙 偏黄 暗疮 偏油 色斑 粉刺 红润 偏干 喝水量： 00m 0ml 1500ml ml 病症： 高血压 糖尿病 高血脂 心脏病 为了给您带来美丽和健康，我院真诚规定您定期来接受我们的服务，并安排一名专业美体师常常打电话关怀您,您乐意接受吗？ 乐意 不乐意高血压营养食谱前三天早餐：胡萝卜+苹果汁,或是姜红（红糖或蜂蜜）茶12杯中餐：荞麦面晚餐：小米粥第四天第七天早餐：胡萝卜+苹果汁，或是姜红（红糖或蜂蜜)茶1杯中餐:荞麦面晚餐:米饭第八天至疗程结束早餐胡萝卜+苹果汁,或是姜红（红糖或蜂蜜)茶12杯：中餐:荞麦面晚餐:米饭 饮食的注意事项:饮食安排应少量多餐,避免过饱；高血压患者常
4、较肥胖,必须吃低热能食物,总热量宜控制在每天836兆焦左右，每天主食150-50克，动物性蛋白和植物性蛋白各占50%。不伴有肾病或痛风病的高血压病人,可多吃大豆、花生、黑木耳或白木耳及水果。晚餐应少而清淡，过量油腻食物会诱发中风。食用油要用含维生素E和亚油酸的素油；不吃甜食。多吃高纤维素食物,如笋、青菜、大白菜、冬瓜、番茄、茄子、豆芽、海蜇、海带、洋葱等,以及少量鱼、虾、禽肉、脱脂奶粉、蛋清等。其她注意事项： 每天规定同一时间内测血压,测同一只手。 规定睡眠时间：23点之前。体温低下测试外观测试 眼睛下面有黑眼圈 脸红 蜘蛛状血管肿（以红肿的疹子为中心毛细血管呈放射性伸展） 手掌红斑（拇指和小
5、指根部凸起部位浮现深红色斑点) 静脉瘤疼痛测试 有时为头痛所困扰 肘、膝、腰部等处关节疼痛 肠胃不好、胃痛、腹痛下半身测试 肚脐下面发冷 男性/阳痿 女性/生理疼剧烈、月经不调、阴道不规则出血 尿频或乏尿 痔疮 目前患有膀胱炎、或曾经患有膀胱炎精神状态测试 一点小事就心焦 有时产生不安感 睡眠质量不高其她测试 目眩 耳鸣 面色潮红(上火）、发愣 容易出汗 有时心跳忽然加快 有时感觉呼吸困难 有时手脚浮肿 牙龈出血 常常出鼻血 容易长青斑辨别阴性、中性、阳性性质体型外观 瘦 一般 有肌肉 脸色苍白 脸色不红不白 脸色红 白发 正常 秃顶 脖子 脖子不长不短 脖子粗短 细长 小眼睛双眼皮 小眼睛单
6、眼皮 大眼睛双眼皮 大眼睛单眼皮 姿势优美 驼背 都不是身体状况 体温低 36.5 体温高 食欲不振 一般 食欲旺盛 低血压 血压正常 高血压 怕冷(体寒) 都不是 怕热 没有体力 正常 有体力 晚上精神 白天精神 早上精神 容易拉痢疾 一般 容易便秘 尿液颜色浅 黄色 尿液颜色深 贫血疾病倾向 胃炎、胃溃疡 正常 脑中风(易患疾病 过敏 正常 心肌梗塞 正在治疗的风湿 正常 欧美型癌症疾病) (肺癌、大肠癌等） 精神疾患 正常 糖尿病 正常 痛风 性格行动 神经质 都不是 豁达开朗 常常烦恼 都不是 爽朗 悲观 都不是 积极每天检测项目姓名性别症状体重日期饮食状况早中晚.睡眠几点睡觉几点起床大便状况畅通是否小便状况颜色量精神气色周身疼痛体温高血压头晕血压风湿麻木疼痛关节活动度时间汗液运动体寒怕冷冷到什么限度吹空调还是吹风怕冷体质平和 阳虚 阴虚 痰湿 湿热气郁 气虚 血瘀 特禀喝水量00l如下 100ml以上 m以上月经痛经量多 量少颜色高丽康汗蒸时间辅助项目登记表次数日期体重体温(内)体温(外)腋下体温汗液来宾签名服务导师14567901123145161720
