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1、第十组“难免性压疮”情景模拟案例（一）病例介绍患者男性，39岁，因“多脏器功能衰竭”入科，意识不清，呈浅昏 迷状态，血压160/120mmHg,心率130次/分，体温40.5C，颈略抵抗。 肝功:AST760U/L,ALT760 U/L,肾功：Cr200umol/L，给予鼻饲，留置 尿管，心电监测，吸氧，股静脉置管及CRRT术。患者有中枢性呼吸 困难，并行气管切开，呼吸机辅助呼吸。自理能力：完全依赖，因行 CRRT术，行被动体位，大小便失禁。白蛋白30g/L。每日发热，最 高体温可达40.5 C。请根据护理程序为患者情况制定压疮预防计划。1. 评估(危险程度、危险因素、危险部位)(1) 危险程
2、度评估评分内容评分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害12.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿33.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行14.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限15.营养非常差可能不足充足丰富16.摩擦力剪切力存在问题潜在问题不存在问题1(2) 主要危险因素评估1. 昏迷患者呈浅昏迷状态，移动力和活动能力完全受限，压力和 剪切力存在问题。2. CRRT时强迫仰卧体位。3. 呼吸衰竭患者有中枢性呼吸困难，并行气管切开，呼吸机辅助 呼吸。4. 大小便失禁皮肤偶尔潮湿。5. 营养非常差。6. 白蛋白30g/L(3) 主要危险部位评估患者行CRR
3、T时，主要是仰卧位，所以易发生压疮的高危部位：骶尾部足跟肩胛部。2. 诊断（患者压疮的风险值、重点压疮部位、需要处理的因素）此患者压疮风险值为8分。患者呈昏迷状态，感知能力、移 动力和活动能力完全受限，均为1分。每日发热，大约更换床单 2次，潮湿程度3分。每日行鼻饲饮食，营养非常差，1分。需他 人极大协助才能有效移动身体，无法自行将身体完全抬起，摩擦 力剪切力为1分。患者行CRRT时，主要是仰卧位，所以易发生压疮的高危部位： 骶尾部足跟肩胛部。需要处理的因素：压力、剪切力和摩擦力，大小便失禁，潮湿， 营养非常差。3. 计划（包括预防措施，家属告知与健康教育，难免压疮上报等 内容。）1. 健康教
4、育：告知家属压疮的成因及危害，以及告知患者家属存 在压疮风险，床头警示标识2. 上报难免压疮。3. 使用气垫床，泡沫敷料，减压贴，软枕等保护用具。4. 定时翻身，建立翻身卡并记录。5. 保持皮肤清洁干燥。6. 做好营养护理。7. 班班床头交接，评估。4. 实施（如何保证计划实施所采取的措施）1. 床头粘贴压疮警示标识，提高警惕。2. 健康宣教：告知家属压疮的成因及危害，并签署压疮告知同意 书，并告诉患者家属预防压疮的简单易行方法。比如勤翻身， 使用软枕等。3. 填写难免压疮申报表。4. 每班床边交接皮肤的清洁及完好性，并检查床单的清洁及干燥 情况。每日评估计分一次，发生病情变化时随时评估。5.
5、 呼吸回路置于适宜高度，气管切开处垫泡沫敷料。6. 使用气垫床减压，建立翻身卡，至少2小时翻身1次，并详细 记录翻身时间和体位及执行者。使用减压贴保护骶尾、足跟、 肩胛骨等易受压部位。7. 潮湿护理：温水擦洗每日1次，使用润肤露皮肤保护剂涂抹保 护皮肤，每班检查留置尿管处有无漏尿，并置于大腿上方，保 持完好的引流状态。8. 营养管理：营养液1000ml分次鼻饲，静滴白蛋白补充营养， 每次鼻饲更换鼻贴及胃管位置，防止鼻黏膜受损。9. 剪切力和摩擦力的管理：使用楔形海绵垫保持半卧位W30度， 每次W30分钟，使用2人或3人翻身法帮助患者更换体位，避 免生拉硬拽来减少剪切力和摩擦力。10. 护士长追
6、踪检查：床头全面了解情况，评价护士评分的准确性： 是否如实、准确、全面填写难免压疮报表：翻身卡是否及时登 记：检查减压辅料是否有效使用：床单位是否整洁，无碎屑： 发现问题，及时反馈，在质控本上记录并分析原因制定新的整改措施。5. 评价（评价指标：预防措施的效果，患者及家属健康教育的知 晓情况，难免压疮上报的规范性）护士能准确运用Braden评分量表，准确评估患者的皮肤情况，及 时发现高危患者，预防压疮的发生。并能够准确填写难免压疮上 报表及时上报。预防压疮工具及敷料选择合理。充分发挥压疮联 络员及压疮小组的作用。经过科室全体人员及压疮联络员对患者压疮危险因素进行全面的 评估以及难免压疮的上报，并制定合理可行的计划，并实施到位， 现患者无压疮的发生。传三科压疮管理员：王艳鸽2014年7月27日
