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1、呼吸机经常运用参数、通气形式设置之相礼和热创作一、机械通气的基本形式(一) 分类1. “定容”型通气和“定压”型通气定容型通气：呼吸机以预设逼气容量来管理逼气，即呼吸机送气达 预设容量后制止送气，依托肺、胸廓的弹性回缩力自动呼气 .稀有的定容通气形式有容量操纵通气、容量辅助 -操纵通气、间歇指令 通气 ( IMV )和同步间歇指令逼气(SIMV )等，也可将它们统称为容量 预设型通气(volume preset ventilation, VPV)VPV可以包管潮宇量的恒定，从而包管分钟逼宇量；VPV的吸气流速 波形为恒流波形，即方波，不克不及顺应患者的吸气必要，尤其存在自主 呼吸的患者，这种人
2、 -机的不和谐添加冷静剂和肌松剂的必要，并 斲丧很 高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较差或气道阻 力添加时，使气道压过高.定压型通气：呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机 送气达 预设压力且吸气相维持该压力程度，而潮宇量是由气道压力与PEEP之差 及吸气工夫决定，并受呼吸零碎顺应性和气道阻力的影响.稀有的定压型通气形式有压力操纵通气( PCV ) 、压力辅助操纵通气 (P-ACV )、压力操纵-同步间歇指令逼气(PC-SIMV )、压力支持逼气 (PSV) 等,统称为压力预设型通气(pressure preset ventilation,PPV)PPV 时潮宇量随肺顺应
3、性和气道阻力而改变；气道压力一样平常不会 超出预置程度，利于限定过高的肺泡压和预防 VILI;流速多为减速波， 肺泡在吸气晚期即充盈，利于肺内气体交换.2. 操纵通气和辅助通气 操纵通气（Controlled Ventilation,CV）：呼吸机完全代替患者的自 主呼吸，呼吸频率、潮宇量、吸呼比、吸气流速，呼吸机提供全部的呼吸 功.CV 适用于严重呼吸抑制或伴呼吸停息的患者，如麻醉、中枢神经零 碎功能停滞、神经肌肉疾病、药物过量等状况.在 CV 时可对患者呼吸力学 进行监测时，如静态肺顺应性、内源性PEEP、阻力、肺机械参数监测.CV 参数设置不当，可形成通气缺乏或过度通气；运用冷静剂或肌松
4、 剂将导致分泌物肃清停滞等；长工夫运用 CV 将导致呼吸肌萎缩或呼吸机 依赖.故运用CV时应明白医治目的和医治尽头，对一样平常的急性或慢性 呼吸衰竭，只需患者条件答应宜尽早采取“辅助通气支持” . 辅助通气（Assisted Ventilation,AV）依托患者的吸气积极触发呼吸 机吸气活瓣完成通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低（压力触 发）或气流（流速触发）的变更触发呼吸机送气，按预设的潮宇量（定 容）或吸气压力（定压）运送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成.AV 适用于呼吸中枢驱动正常的患者，通气时可减少或防止运用冷静 剂，保存自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩，改善机械通气对血流动力学的
5、影 响，利于撤机过程.（二）经常运用形式辅助操纵逼气（Assist-Control ventilation,ACV ）是辅助逼气（AV ） 和操纵逼气（CV ）两种形式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率 或患者吸气积极不克不及触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮宇量及 逼气频率进行正压逼气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于 预置频率进行通气，即 AV.ACV又分为压力辅助操纵通气（P-ACV）和 容量辅助操纵通气（ V-ACV）.参数设置容量切换A-C：触发敏感度、潮宇量、通气频率、吸气流速/流速波形 压力切换A-C：触发敏感度、压力程度、吸气工夫、通气频率特点： A-C 为 I
6、CU 患者机械通气的经常运用形式，经过设定的呼吸频 率及潮宇量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的苏息， CV 确保最低的分钟通宇量.随病情好转，渐渐降低设置条件，容许患者自 主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步.同 步 间 歇 指 令 通 气 （ Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）是自主呼吸与操纵通气相结合的呼吸形式，在触发窗外 患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗 外容许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量操纵SIMV ）或预设 压力（压力操纵SIMV
7、） 的方式送气.参数设置：潮宇量、流速/吸气工夫、操纵频率、触发敏感度，当压力 操纵 SIMV 时需设置压力程度特点：经过设定IMV的频率和潮宇量确保最低分钟量；SIMV能与患 者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力 学影响；经过调整预设的 IMV 的频率改变呼吸支持的程度，即从完全支 持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩；用于长期带机的患者的撤机；但不得当 的参数设置（如流速及 VT 设定不当）可添加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或 过度通气.压力支持通气（Pressure Support Ventilation,PSV ）属部分通气支持形 式，是由患者触发、压力目的、流量切换的一
8、种机械通气形式，即患者触 发通气，呼吸频率，潮宇量及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持程度 时，吸气流速降低至某一阈值程度以下时，由吸气切换到呼气.参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速率、呼气灵 敏度（ESENS）-临床运用：适用于完好的呼吸驱动才能的患者，当设定程度得当时， 则少有人-机对抗，减轻呼吸功； PSV 是自主呼吸形式，支持得当可减轻 呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，包含心脏内科手术后患 者；一些研讨以为 5-8cmH2O 的 PSV 可克服气管导管和呼吸机回路的阻 力，故PSV可运用于呼吸机的撤离；当出现浅快呼吸患者，应调整PS程 度以改恶人-机分歧步；当
9、管路有大量气体泄露，可惹起持续吸气压力辅 助，呼吸机就不克不及切换到呼气相 .对呼吸中枢驱动功能停滞的患者也 可导致每分通宇量的变更，甚至呼吸停息而窒息，因而不宜运用该形式.持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP ） 是在 自主呼 吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气时期）气道均坚持正压，患者 完成全部卩的呼吸功，是呼气末正压（PEEP ）在自主呼吸条件下的特殊技 术.参数设置：仅需设定CPAP程度临床运用： 适用于通气功能正常的低氧患者， CPAP 具有 PEEP 的各 种优点和作用，如添加肺泡内压和功能残宇量，添加氧合，防止气道和肺
10、 泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性 PEEP ；设定CPAP 应根据 PEEPi 和血流动力学的变更， CPAP 过高添加气道压，减少回心血 量，对心功能不全的患者血流动力学发生晦气影响 .但在 CPAP 时由于自 主呼吸可使胸内压较相反 PEEP 时略低.双相气道正压通气（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP ）是指给 予两种分歧程度的气道正压，为高压力程度（Phigh）和低压力程度（Plow）之 间定时切换，且其高压工夫、低压工夫、高压程度、低压程度各自可调， 从 Phigh 转换至 Plow 时，添加呼出宇量，改善肺泡通气 .该形式
11、容许患者在 两种程度上呼吸，可与 PSV 合用以减轻患者呼吸功.参数设置：高压程度（Ph.h）、低压程度（Pl ）即PEEP、高压工夫 highlow（ Tinsp ）、呼吸频率、触发敏感度insp临床运用： BIPAP 通气时气道压力周期性地在高压程度和低压程度之 间转换，每个压力程度，压力工夫均可独立调理，可转化为反比 BIPAP 或气道压力释放通气（ APRV）；BIPAP 通气时患者的自主呼吸少受干 扰，当高压工夫持续较长时，添加均匀气道压，可分明改善患者的氧合； BIPAP通气时可由操纵通气向自主呼吸过度，不必变动通气形式直至呼吸 机撤离.该形式具有压力操纵形式特点，但在高压程度又容
12、许患者自主呼 吸；与 PSV 合用时，患者容易从操纵呼吸向自主呼吸过渡 .因而，该形式 既适用于氧合停滞型呼吸衰竭，亦适用于通气停滞型呼吸衰竭.高频振荡通气（HF0V）高频振荡通气（HFOV）是现在全部高频通气中频率最高的一种，可达 1517Hz.由于频率高，每次潮宇量接近或小于解剖死腔.其自动的呼气原 理（即呼气时零碎呈负压，将气体抽吸出体外），包管了二氧化碳的排 挤，侧枝气流供应使气体充分湿化 .HFOV 经过进步肺容积、减少吸呼相 的压差、降低肺泡压（仅为惯例正压通气的 1/5 1/15） 、防止高浓度吸 氧等以改善氧合及减少肺损伤，是现在先进的高频通气技术.运用指征：次要用于重症ARD
13、S患者:FiO2 0.6时P aO2/FiO2 24 hrs ,而且均匀气道压（MAP ） 20cmH2O （或PEEP 15cmH2O ），或氧合指数 20 （氧合指数=均匀气道压x吸入氧浓度xlOO/ 氧分压） .参数设置均匀气道压（MAP）：为根底气道压，其大小与PaO2关系最为紧密. 初始设置：高于惯例通气MAP 24cmH2O,之后根据氧合和血流动力 学调理，最高不超出 45 cmH2O.FiO2与MAP配合，尽量使FiO2v60%.压力变更幅度（AP）：每次振荡所发生的压力变更，与PaCO2程度紧 密相关.初始设置：5070cmH2O,之后根据PaCO2或胸廓振荡幅度调 理.频率：
14、36Hz.降低频率有助于降低PaCO2.吸气工夫占呼吸周期（I/E ）： 33%50%.添加I/E有助于降低PaCO2 和改善氧合 .倾向气流（ bias flow）： 40 60L/min.气囊漏气：有助于降低 PaCO2.肺复张法（RM）的运用：联合运用RM可进一步改善氧合.临床运用定位成人ARDS的RCT研讨表现，HFOV在改善氧合方面较惯例通气有 肯定优势，病死率有降低趋向（ 52% vs 37%），但血流动力学目的及气 压伤发生率无分明性差别45.因而，HFOV应视为具有与惯例通气具有相 反疗效和安全性的一种呼吸支持本领，晚期运用可能效果更好46. 六、机械通气参数的调整（结合血流动
15、力学与通气、氧合监护）（一）潮宇量的设定：在容量操纵通气形式下，潮宇量的选择应包管充足 的气体交换及患者的温馨性，通常根据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸零 碎的顺应性、阻力进行调整，防止气道平台压超出30-35cmH2O.在压力操 纵通气形式时，潮宇量次要由预设的压力、吸气工夫、呼吸零碎的阻力及 顺应性决定；最终应根据动脉血气分析进行调整.（二）呼吸频率的设定： 呼吸频率的选择根据分钟通宇量及目的 PCO2 程度，成人通常设定为 12-20 次/分，急/慢性限定性肺疾病时也可根据分 钟通宇量和目的PCO2程度超出20次/分，精确调整呼吸频率应根据动脉 血气分析的变更综合调整 VT 与
16、f.（三）流速调理： 理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的必要，成人经常运用的流速设置在 40-60L/min 之间,根据分钟通宇量和呼吸零碎的阻力和肺的顺应性 调整，流速波形在临床经常运用减速波或方波 . 压力操纵通气时流速由选 择的压力程度、气道阻力及受患者的吸气积极影响.（四）吸气工夫/I： E设置： 2；操纵通气患者，为抬高均匀气道压改善氧合可得当延伸吸气工夫及吸呼比，但应留意患者的温馨度、监测PEEP及对心血管零碎的影响.（五）触发灵敏度调理 21：2O，流速触发常为2-5L/min,适宜的触发灵敏度设置将分明使患者更 温馨，促进人机和谐；一些研讨标明流速触发较压力触发能分明减低患者 呼吸功18，21；若触发敏感度过高，会惹起与患者用力有关的误触发，若 设置触发敏感度
