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1、灵武市人民医院质量控制管理手册科 室：年 度：填 表 说 明：1、本手册容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页。5、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。6、科室组织的相关学习，要有讲义。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。科室质量控制小组组成组 长：成 员：科室质量控制小组职责科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第
2、一责任人。科室质控小组职责如下：一、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。二、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。三、结合本专业特点与发展趋势，制定与修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。四、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、对各种医疗文书的书写情况按规进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。 六、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题与时报告科主任，并提出改进意见。 七、定期分
3、析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进的容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。八、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度与操作规程造成不良后果的事件，写出书面材料与时上报院医疗质量管理委员会。九、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据病历书写基本规和灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准中的项目容进行自查，与时发现缺陷与时补充纠正。十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。科室质控护士职责一、根据医院护理工作质量标准、质控工作计划，结合本科情况，制订
4、、实施本科年度护理质控工作计划。 二、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程与考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。 三、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度与护理操作流程和常规，严防差错、事故的发生。 四、每月按照护理部制定的“科级护理质控流程”落实自查科室护理管理质量工作，如：病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、查对工作、急救物品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理教学质量等，发现问题，与时分析查找原因和解决，并作好记录。 五、对护理病历书写质量进行环节和终末质量评估，与时反馈检查情况以与时整改，每月总结上报护理部。 六、每月将检查问题向
5、护士长反映，有针对性的对个人进行的指导，定时组织科室护士讨论护理质量，反馈科室自查、院级检查发现的问题，提出整改措施，不断修改补充工作制度与工作流程，确保护理质量持续改进。医务人员在医院质量控制管理中的职责一、加强个人质控的学习，掌握本专业领域的各种规章制度、操作规程，以指导和规医疗行为。二、个人质控是三级质控中的核心，各级医务人员在医疗工作和技能操作中要自觉执行质量标准和操作规，实行质量自我检查，自我管理。三、在自我检查，自我管理中，发现问题自行纠正。四、医院的管理制度、技术规必须自觉遵守。灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准（100分）病案首页10分缺 陷 容扣分标准扣分总计与原因1.医
6、疗信息未填写（指空白首页）单项否决2.传染病与其他规定需报卡的疾病漏报单项否决3.血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误单项否决4.主要诊断选择错误35.无科主任或主（副主）任医师（主治医师、住院医师）签名26.门（急）诊诊断未填写17.门（急）诊诊断填写有缺陷0.5/项8.入院诊断未填写29.入院诊断填写有缺陷0.5/项10.出院诊断未填写211.出院诊断填写有缺陷0.5/项12.出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项13.医院感染栏未填写214.药物过敏空白或填写缺陷215.非标准化书写1/项入院记录20分16.无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）单项
7、否决17.入院记录未在24小时完成单项否决18.无主诉 319.无现病史420.现病史描述有缺陷321.主诉与现病史不符222.无既往史/家族史/个人史/月经婚育史1/项23.无体格检查424.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征与有意义的阴性体征325.无专科检查326.专科查体记录有缺陷227.无初步诊断或初步诊断有缺陷228.非标准化书写1/项病程记录50分29.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决30.首次病程记录未在患者入院后8小时完成 单项否决31.患者入院48小时无主治医师首次查房记录单项否决32.医师未在接班后24小时完成交接班记录或无交接班记录单项否
8、决33.24小时未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决34.对危重症者不按规定时间书写病程记录单项否决35.疑难或危重病例无科主任或主（副）主任医师查房记录单项否决36.抢救记录中无参加者的与上级医师意见单项否决37.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假肢）单项否决38.特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字单项否决39.非患者本人签字无授权书单项否决40.中等以上的手术无术前讨论记录单项否决41.新开展的手术与大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决42.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字单项否决43.无麻醉记录单项否决44.无
9、手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字单项否决45.无手术记录单项否决46.手术记录无手术者签名或未在术后24小时完成单项否决47.无死亡抢救记录单项否决48.抢救记录未在抢救后6小时完成单项否决49.未记录死者家属是否同意尸检的意见与签字单项否决50.植入体的人工材料的条形码未粘贴在病历上单项否决51.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字552.无术前小结记录553.无手术前术者查看病人的病程记录554.无手术前、后麻醉医师查看病人的病程记录5/项55.手术记录容有明显缺陷356.治疗或检查不当357.无术后首次病程记录558.无阶段小结359.无会诊记录单260.病情变化时无分析、判
10、断、处理与结果361.异常检查结果无分析、判断、处理的记录262.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明263.重要治疗未做记录或记录有缺陷264.无上级医师常规查房记录365.操作无记录566.术后三天无上级医师或术者查房记录367.术后三天无连续病程记录368.缺出院前一天病程记录269.缺出院前上级医师同意出院的记录270.非标准化书写1/项出院记录10分71.缺出院（或死亡）记录 单项否决72.未按时完成出院（死亡）记录单项否决73.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，性别有误单项否决74.出院记录无主要诊疗过程容475.无治疗效果与病情转归容276.无出院医嘱277.死亡记录死亡中时
11、间不具体或与医嘱、体温、病程记录、护理记录等不符278.死亡记录中死亡原因不明确279.非标准化书写1/项辅助检查5分80.缺住院期间对诊断、治疗有决定性作用的辅助检查报告单项否决81.住院超过48小时缺血、尿常规化验结果182.检验报告单与医嘱或病程不吻合者283.有创检查、治疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等）3/项84.非标准化书写1/项基本要求与医嘱5分85.在病历中摹仿或代替他人签名单项否决86.缺整页病历记录造成病案不完整单项否决87.涂改/伪造/拷贝病历单项否决88.医嘱与病情不符289.病历不整洁（严重污迹、页面破损）290.字迹潦草
12、、不能确认2/处91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写292.非标准化书写1/项说 明（一）住院病历质量设百分制进行评价。（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。4、总分值为100分，根据所得
13、分数划分病历等级：90分为甲级病历； 8970分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 灵武市医院处方点评细则与评分标准项 目点 评 容备 注扣分与原因处 方 规 格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）容完整规1、处方楣栏填写齐全（10分）患者、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规扣2分。3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文
14、药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。6、用确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。处 方签 名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签名两次）。2、调配、核发人双签名（5分）合 理
