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1、机械通气患者撤机的护理【摘要】 目的对于机械通气治疗的患者，在原发病得到控制，自主呼吸能力达到一定水平后，及时撤离呼吸机非常重要。方法32例机械通气患者，其中包括12例呼吸机依赖患者采取合理有效地护理措施，30例患者均逐步撤离了呼吸机。结果32例患者中，除2例患者原发病严重就医时间晚，错过最佳治疗时机外，其他30例患者均安全撤离了呼吸机，其中包括12例呼吸机依赖患者。30例患者中，有21例初次使用机械通气的患者，采用鼻导管吸氧维持正常的血氧饱和度；有9例重复使用机械通气的患者，采取了无创序贯治疗，5天后逐渐脱离无创呼吸机，血气分析值维持在理想水平。结论机械通气患者及时撤机，护理工作起到举足轻重
2、的作用，机械通气达到满意效果后，采取合理有效地护理措施具有重要意义。 【关键词】 机械通气；护理措施；撤机机械通气是一种支持生命的手段，可以为治疗原发病提供时间，一旦原发病好转，即需及时地评估患者的自主呼吸能力，尽早撤离机械通气1。若未能抓住机会及时撤机，则可能在继续实行机械通气过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果，甚至导致治疗失败。我们对32例气管插管机械通气患者进行临床观察，其中30例患者在原发病得到控制的基础上，加强监测、排痰、并发症预防、营养支持及心理指导后，均及时平衡撤机，效果非常满意。 1临床资料2006年6月2007年12月期间，内蒙古医学院第三附属医院内科重症
3、监护室收治气管插管机械通气患者共32例。其中支气管哮喘2例，呼吸衰竭30例；除2例患者原发病严重就医时间晚，错过最佳治疗时机外，其他30例患者均安全撤离呼吸机。30例中初次使用机械通气患者21例，重复使用机械通气患者9例；发生呼吸机依赖患者12例，其中使用机械通气时间最长者28天，最短者5天，平均为13天。 2撤机方法 2.1间歇停用呼吸机此方法适用于任何机型及工作模式的呼吸机，撤机时患者完全处于脱机状态。开始时先停机510min，然后逐渐延长停机时间，缩短待机时间。待完全停用呼吸机1224h后，患者在停机期间的生命体征表现平稳，动脉血气分析结果达到良好，呼吸功能明显改善，符合拔除气管插管指征
4、后，表明患者已经具备顺利撤机的条件。在这里值得注意的是：撤机工作绝不能操之过急，特别是常年患病、呼吸肌疲劳的患者，更应循序渐进，撤机时间过快或过慢，反而是造成呼吸肌的疲劳，使患者病情加重，增加病人心理负担，造成撤机失败，进一步增加了撤机的难度。 2.2待机撤机此方法适用于应用SIMV+PSV+PEEP工作模式的机械通气患者。准备撤机前，患者始终处于使用呼吸机状态。撤机时，采用逐渐降低呼吸机各项工作参数的数值。一般操作办法是：第一步：将PEEP值按照每次递减0.49kPa,每日2次，每次间隔46h的方法进行操作，直至PEEP值递减至0.4kPa。第二步：降低SIMV的呼吸频率。按照每日递减24次
5、的方法进行操作，直至呼吸频率递减至6次/min。第三步：降低PSV压力水平。按照每次递减0.196kPa,每次间隔24h的方法进行操作，直至PSV压力递减至0.588kPa。当上述各项工作完成后，患者的各项指标均达到良好状态，即可完全脱机。必要时拔管后序贯无创呼吸机经面罩辅助通气，然后安全撤机。此法适用于精神高度紧张、心理恐惧的患者，一般需34天时间。 2.3适时采用无创机械通气辅以撤机接受机械通气的COPD病例，在感染控制后，由于气道阻塞状态和呼吸肌疲劳仍然存在，在人工气道有效地引流痰液及合理地应用抗生素后，支气管、肺部感染往往可以较为迅速地在短期内得到控制，临床上表现为痰液量减少，粘度变稀
6、、痰色变白，体温下降，白细胞计数降低，胸片上支气管、肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段命名为“肺部感染控制窗”，以后则肺部感染可能再度加重。肺部感染控制窗的出现，意味着患者的主要矛盾已经集中于通气功能不良，气道分泌物的问题已经居于次要位置。此时可拔除气道内导管，改用无创机械通气来辅助通气，继续帮助患者解决呼吸肌疲劳和通气不良的问题。尤其对于呼吸衰竭COPD的患者，以肺部感染窗为时机早期拔管，改用面罩无创通气可以显著改善治疗效果，既可以有效地减少有创机械通气的时间和总的机械通气时间，又可以显著减少呼吸肌相关肺炎的发生。 3撤离呼吸机的监测 3.1生命体征的监测在撤机过程中，要由经验丰富、
7、技术熟练的专业人员进行监护，同时要使用常规监护仪。在整个撤机过程中，要连续对患者进行心电、呼吸、血压、血氧饱和度等项目进行监测，并随时记录停机时的情况。记录内容包括：患者神志、面色、出汗、紫绀情况；心率、血压、血氧饱和度、自主呼吸的频率及幅度；有无辅助呼吸肌参与呼吸运动、血气分析结果等。如有异常，应立即接用呼吸机，不得让病人强行坚持停机，防止呼吸肌疲劳。待患者各项指标稳定后，方可考虑撤机。 3.2痰液的监测保持呼吸道通畅在撤机过程中非常重要。由于气管插管失去了上呼吸道的加温湿化作用，停机时，气道直接与外界空气相通，吸入干燥气体，易造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物粘稠、干结，纤毛运动减弱和消失
8、，易形成痰痂，造成气管插管阻塞。因此，在撤机过程中，更应加强气管内的湿化吸痰，并严格无菌操作。如出现患者痰液为黄色，说明感染未控制，不能急于撤机；如出现患者痰液过于粘稠难以吸出，应加强湿化；如出现患者咳嗽频繁，气管插管内充满稀薄的分泌物时为湿化过量，应适量减少湿化量。此外，还应减少房间内的人员流动，尽量避免引起尘埃飞扬的操作，开窗通风，保持空气流通清新，减少致病菌随空气进入呼吸道的机会。医护人员进行任何操作后都应洗手，避免交叉感染，预防患者在撤机过程中并发肺部感染。 3.3血气分析监测动脉血气分析结果是指导合理撤机的客观指标。持续使用机械通气时，患者的动脉血气分析结果如达到pH7.357.45
9、，PO290100mmHg,PCO24050mmHg,并能持续23天，且无其他并发症，可考虑撤机。撤机后12h，应对患者进行一次血气分析检测。经检测患者的血氧饱和度如90%、无胸闷憋气且自主呼吸平稳，则以后每天进行一次血气分析检测。如果是慢性呼吸衰竭患者，其肺功能已经遭到破坏，患者已经适应高碳酸血症的生理环境，如血气分析显示为：pH7.357.45,PO280mmHg,PCO270mmHg,则可以考虑拔管。血气分析不理想常见的原因主要有五种：痰液阻塞；感染未控制；电解质紊乱；呼吸肌疲劳；心理因素。出现上述情况后，应针对不同原因及时处理，然后再考虑撤机。 3.4临床症状的监测部分患者在撤机过程中
10、反复出现大汗淋漓，胸闷气短，呼吸急促，口唇发绀等症状，致使多次撤机失败。因此，在撤机过程中，应派专人进行重点监护。在正常情况下应表现为：口唇红润、自主呼吸平稳有力、呼吸频率<25次/min，如果患者出现微汗、口唇发绀、呼吸频率25次/min时，应及时恢复机械通气，分析原因，重新制定切实可行的撤机方案。 4心理指导对于多次重复使用机械通气的患者，心理护理尤为重要。在32例患者中，有10例患者发生不同程度的心理障碍，他们的共性表现如下。 4.1忧虑患者病程长，反复发作，多次气管插管，痛苦大，并发症多，医疗费用高，在多次使用机械通气后，担心撤机后再次复发，再次经历插管的痛苦。对于此类患者，护理
11、人员应积极主动对其进行撤机指导，并讲述及时撤机的益处和长期应用呼吸机的害处，帮助患者权衡利弊，增强其撤机的信心。而有的患者恰巧相反，担心长期不能拔除气管插管，即使身体不适，也要坚持停机。对于此类患者，我们应向患者讲清循序渐进撤机的重要性。特别要向患者强调清楚，如果造成呼吸肌的疲劳，则使撤机更加困难的后果。 4.2恐惧在撤机过程中，有的患者害怕自己会突然因撤机导致停止呼吸而不敢入睡，有的患者下意识的使呼吸加深加快，因而增加了呼吸功和耗氧量，不能顺利撤机。所有的32例患者中，除死亡2例外，其余的30例患者，我们在对其进行气管插管且病情稳定后，均进行了撤机前的心理疏导、消除恐惧工作。撤机前由专人护理
12、，多次与患者交流，讲解顺利脱机的重要性。患者因机械通气不能进行语言交流，我们用手势或书写的方式与其进行交流，或用一些可以用点头或摇头来回答问话或握手等方式进行交流，以消除患者的紧张情绪。此种方法对于心理恐惧的患者效果最佳。开始撤机时要尽量选择在白天，撤下的呼吸机摆在患者的视野之内，使患者有安全感。 5营养支持因病人行气管插管，不能经口进食，均留置胃管给予鼻饲流质饮食的现实，护理人员要指导患者家属自制高蛋白、高维生素、高热量饮食，防止患者机体产生负氮平衡。如将海参、鱼肉等用搅拌器搅拌成肉泥鼻饲；或给予患者果汁鼻饲，可补充电解质。如果患者营养状态差，则撤机过程中易使患者疲劳。因此，必要时患者可早期
13、使用24h微量泵持续滴注，鼻饲瑞素、能全力等，保证患者的必要营养。 6呼吸功能锻炼指导在撤机前3天，应开始对患者进行呼吸功能锻炼指导，目的是协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动，提高肺泡通气量，降低呼吸功及耗氧量，改善通气、换气功能。最常见采用腹式缩唇式呼吸功能锻炼法。此法的要点为：让患者将一手放于腹部，全身肌肉放松。呼吸机送气时尽量挺腹，用鼻吸气；呼气时收缩腹部，将嘴唇锁成鱼唇状，缓慢吐气；使呼气时间是吸气时间的两倍左右，尽量减少胸廓的活动幅度。每日训练2次，每次1020min，并逐渐增加训练的时间和次数，使患者体会胸式呼吸和腹式呼吸的不同，明确什么是腹式呼吸。在撤机过程中尽量采用腹式呼吸，并且
14、指导病人在拔管后亦采取此呼吸方法，务求成为不自觉的呼吸习惯方式，使拔管后的自主呼吸功能逐渐恢复。 7拔除气管内导管的方法及护理在原发病得到控制，自主呼吸能力有所恢复，下调通气辅助的水平至仅足以克服呼吸机管道的阻力，病情情况符合撤机指征时，可以考虑拔除气管内导管。拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物。拔管时患者取坐位或半卧位，抽出气囊内气体，再次吸除气管内分泌物，然后嘱患者深吸气，于深吸气末顺气道自然曲度，轻柔、迅速地将导管拔出。拔管后须注意给患者吸氧或使用无创呼吸机，鼓励患者咳嗽排痰。另可采取用拍背、雾化吸入等措施帮助患者排痰。必要时采用去甲肾上腺素和皮质激素雾化吸入以防止或治疗黏膜水肿。拔管后至少2h内患者不得进食，防止在会厌反射未完全恢复的情况下误吸。拔管后要注意患者的主诉，密切观察患者的呼吸、心率情况，半小时后复查血气。本文30例患者在拔管后均实行专人护理，积极协助患者排痰，预防并发症，无一例再插管现象。【参考文献】 1王辰,詹庆元.机械通气的时机与方法.中华医学杂志，2001，81：1022-1024. / 文档可自由编辑打印
