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1、-工会医院临床输血管理制度输血科2016年10月 目 录第一局部市工会医院临床用血管理方法6第二局部输血相关核心制度12临床用血审核制度12标本采集、输血查对制度15血液储存质量监测与信息反响制度16临床输血过程中的质量管理制度18临床输血治疗病程记录制度19控制输血严重危害SHOT的预案20识别输血不良反响的标准23输血传染性疾病的管理措施和上报制度25血液输注无效预防管理措施27第三局部临床用血管理制度29一、临床用血全过程的质量管理制度29二、临床用血相关制度36临床输血查对制度36输血前告知制度38临床用血申请管理制度39大剂量输血审批制度40受血者输血前检查制度41输血记录单保存制度
2、42临床科室及医师临床用血评价及公示制度临床合理用血知识培训制度46医院无偿献血知识培训制度47互助献血的相关制度48应急用血预案49紧急抢救配合性输血管理制度53紧急采血制度55自身输血管理制度56输血科关键设备故障应急预案57三、输血指南58第一节、成分输血指南58一成分输血根底知识58二成分输血考前须知62第二节自身输血指南64第三节、临床输血指南67科输血指南67临床外科、妇产科输血指南69临床儿科输血指南72第四局部输血科工作制度73输血科工作职责73输血科医疗质量与平安管理小组73血液储藏预约制度74输血科库存血量管理制度75血液库存动态预警制度76血液冷链环节的控制76血液贮存质
3、量监测制度77血样接收制度78输血前相容性检测管理制度79配血核对、双配双签制度79发血、取血核对制度80退血管理制度80输血血样及血袋管理制度81档案文件管理制度81血液报废制度81输血不良反响血样复验制度82控制输血严重危害的登记报告和调查处理制度83室及室间质控制度和措施83 工会医院临床用血管理方法为加强医院临床用血管理，推进临床科学合理平安有效用血，保护血液资源，保障临床用血平安和医疗质量，根据中华人民国献血法、医疗机构临床用血管理方法、临床输血技术规，制定本方法。第一条 为加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度，特成立医院临床用血管理委员会。 一院长为临床用血管理第一责任人；二科
4、主任为科室临床用血管理第一责任人；三医务科具体负责临床用血的管理工作。其主要职责：1、协助临床用血管理委员会制定医院相关制度、技术规和标准。2、医院临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平。3、医院临床用血重大平安事件的调查分析，提出处理意见；4、承当卫生行政部门交办的有关临床用血管理的其他任务。四医院临床用血管理委员会成员主任委 员：院 长副主任委员：副院长常务副院长副院长 医务科长委 员：输血科主任 质控科长 护理部主任控感科长 主任外科主任妇产科主任 麻醉科主任急诊科主任检验科主任 管理委员会下设办公室，办公室设在医务科。 办公室主任：医务科长 副主任：输血科主任 专干： 静
5、五临床用血管理委员会职责1、医院临床用血管理委员会负责全院临床用血的管理工作。2、贯彻落实临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规和标准。3、制定医院临床用血管理的规章制度和管理规，并监视指导实施。4、加强临床用血状况的分析、评估、监测工作，指导开展临床用血质量评价工作，重点加强输血前评估和输血后效果评价工作，提高临床合理用血水平。5、加强临床输血不良事件和输血后传染病管理工作。6、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。7、及时组织专家对重大输血过失、事故进展鉴定，及时向医院提交总结性报告和结论。8、监视指导输血科和临床用血科室的日常输血工作，不断促进输血新技术的推广和应用。 9、向
6、医院提交年度业务工作报告。医务科、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。第二条 临床用血管理一加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工作规，并保证落实。二医院使用的血液必须由省卫生厅指定的市中心血站提供。医院科研用血由所在省卫生厅核准前方能使用。三科学制订临床用血方案，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。四输血科应建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。五对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进展管理，保证血液储存、运送符合有关标准和要求。 六接收血站发送的血液后，必须对血袋标签进展核对。对符合有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采
7、血日期或有效期，分别有序存放于专用储藏设施。制止将血袋标签不合格的血液入库。血袋标签核对的主要容是：1血站的名称；2献血编号或者条形码、血型；3血液品种；4采血日期或者制备日期；5有效期；6储存条件。七全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6，血小板的储藏温度应当控制在20-24。储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生标准和要求。八认真执行临床输血技术规，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进展综合评估，制订输血治疗方案。 第三条 临床用血申请管理制度一同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提
8、出申请，上级医师核准签发后，方可备血。二同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。三同一患者一天申请备血量到达或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 四以上规定不适用于急救用血。第四条 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务部负责人或者总值班批准后，可以立即实施输血治疗。第五条 积极
9、推行节约用血的新型医疗技术。开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规，提高合理用血水平，保证医疗质量和平安。 积极发动符合条件的患者承受自体输血技术，提高输血治疗效果和平安性。第六条 积极推行成分输血，保证医疗质量和平安。第七条 加强无偿献血知识的宣传教育工作，规开展互助献血工作。市中心血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液调配等工作。第八条 建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反响后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。第九条 制订应急用血工作预案。保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供给和平安。因应急用血，报请省卫生厅
10、在医疗机构之间调剂血液。第十条 建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。第十一条 建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育容。第十二条 建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。制止将用血量和经济收入作为输血室或者检验科工作的考核指标。第十三条 监视管理一由医务部和输血室对临床科室用血情况的督导检查。二医院临床用血管理委员会定期对临床科室用血工作进展评
11、价。三将临床科室用血情况纳入医院考核指标体系。输血相关核心制度第一条 临床用血审核制度根据中华人民国献血法、医疗机构临床用血管理方法、临床输血技术规，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。一、血液资源必须加以保护、合理应用，防止浪费，杜绝不必要的输血。二、临床医师和输血科工作人员应严格掌握输血适应证，积极开展成分输血和自体输血等技术。三、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师审核，连同受血者血样送交输血科备血。1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1
12、600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量到达或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部批准，方可备血。四、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务部负责人或者总值班批准后，可以立即实施输血治疗。五、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。六、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，严格执行卫生部的临床输血技术规文件，确保临床贮血、配血、发血、输血平安有效
13、。七、医护人员到输血科取血时，严格执行核查制度，取血与发血的双方必须共同查对患者*、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字前方可发出，血液一旦发出，原则上不得退回。八、输血前由两名医护人员核对穿插配血报告单及血袋标签各项容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者*、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进展输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。九、输血完毕，医护人员将输血记录单穿插配血记录单贴
14、在病历中随病历保存。十、疑为溶血性或细菌污染性输血反响，应立即停顿输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师积极治疗抢救，并与输血科联系做好输血反响相关检查见输血反响相关检查，并逐项填写患者输血不良反响回报单，送输血科保存，输血科每月统计上报医务部备案。输血反响相关检查：1、核对用血申请单、血袋标签、穿插配血试验记录；2、核对受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RhD血型、不规则抗体筛选及穿插配血试验包括盐水相和非盐水相试验；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，别离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5、如疑心细菌污染性输血反响，抽取血袋中血液做细菌学检验；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7、必要时，溶血反响发生后5-7小时测血清胆红素含量。第二条 标本采集、输血查对制度1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者*、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。多人配血时，一次只能采集一名患者的血标本。采集完成后必须核对标本标识与受
