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1、医务人员执业行为授权管理制度类别全院制度-临床管理编号名称授权管理制度生效日期制定单位责任人修订日期定期更新总页码版本一、目的为了规范医务人员执业行为，杜绝越权限、跨专业、超范围的不良执行行为，达到保障医疗安 全的目的，根据国家医院医务人员执业权限实施管理细则的规定，结合医院手术医师分级授权、 麻醉医师分级授权、医疗技术分级授权管理的相关制度，特制定我院的医务人员授权、再授权制度 及流程。二、范围适用于全院临床、医技科室。三、定义:授权：上级向下级委派权力，下级在一定的监督下完成任务，并且在这个过程中有相当的自主权和行动权。四、内容:医务人员资质授权管理范围包括:处方授权（含普通处方、急诊处方
2、、抗菌药物处方、麻醉和精神类药物处方）； 手术授权;麻醉授权;腔镜授权;介入授权;特殊检查授权：超声影像科（B超检查）、影像放射科（CT检查、核磁共振检查、X片、DR 片等）、内镜室（胃镜检查、结肠镜检查、ERCP、尿动力学检查等）、介入室（血管造影检 查）、病理科、检验科等;危重病人高风险诊疗操作授权;医师常规处方权限、医师抗菌药物处方权限授权;其中，抗菌药物处方权限，必须取得对应 资质并经医院抗菌药物培训考核合格后，方可申请;医师毒麻药品处方权限、药师毒麻药品处方调剂授权：申请毒麻药品处方权限的医师，必 须是取得国家执业助理医师及以上资格，在我院注册，并经我院毒麻药品处方培训合格后, 方可
3、提出书面申请；申请毒麻药品处方调剂权限的，也必须是经我院毒麻药品处方调剂培 训合格后，方可提出书面申请。授权的基本要求： 各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资 质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施 和承担相应治疗手段的范围与类别。至少每二年对医师（特殊专业操作人员）进行一次技 术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。 医院设立由院领导、医疗职能部门和专家组成的医疗技术临床应用管理委员会。根据卫健 委有关要求，负责制定和定期更新医务人员资质权限目录，审核并授予各级医务人员资质 和权限，定
4、期对各级医务人员进行能力评价及再授权。 医务科是医师资格与分级授权的院级监管部门和授权委员会的秘书科室。依据本人申 请、科室意见，组织医疗技术临床应用管理委员会受理和审批各级医务人员资质和分 级授权。同时医务科负责各科相关资料备案并协助医疗技术临床应用管理委员会担负 授权管理的监管职责。 科室是医务人员资质、分级授权的执行部门。科室建立医务人员资质、授权管理档案， 做好各级专业医师和专业技术人员的管理，定期开展相关知识培训，并建立第二类、 第三类和高风险医疗技术档案，定期对医务人员业务技能、工作质量、本职工作完成 情况进行评价、考核，并根据相关资料对医务人员执业能力进行再评价，同时定期将 相关
5、资料上报备案。 科室医技人员可以根据自身能力和执业范围申请相关技术授权，并按照法律法规和医 院规章制度的相关要求开展医疗服务。各医技人员有义务积极配合科室、医院对医疗 技术授权准入相关监管工作的开展。 职能科室及各临床、医技科室应当对所有被授权人员建立个人档案，追踪其授权后的执业 行为；及时对不良行为进行干预，情节严重应及时调整其授权范围。授权制度及程序： 本人提出书面申请一科室依据申请人专业技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工 作的年限、以往专业技术开展情况、医德医风及外出进修学习等情况，讨论通过申请人所 申请的权限一填写医师（特殊技术人员）资格与分级权限申报表一科主任签字后报医 务科
6、一医疗技术临床应用管理委员会审批、授权，医务科备案。 若医师、特殊技术人员因专业技术职称变动等情况，需调整权限的，需再次填写（特殊 技术人员）资格与分级权限申报表，经本科室讨论、科主任签字后报医务科、医疗技术 临床应用管理委员会重新审批、授权、备案。 因特殊情况需越级申报权限的，由本人提出申请，科主任审核同意，填写（特殊技术人 员）资格与分级权限申报表，经医务科和医疗技术临床应用管理委员会审批、授权、备 案。申请时需提供以下材料： 学历、职称、技术开展情况、日常能力、技术、质量考核情况说明；A 近二年来申报人无重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生的证明文件（由 科室出具）； 外出进修学
7、习情况说明； 其他需要提供的资料。 对外聘及脱离本专业工作一年以上的医师，应当由本科室和医务科对其技术能力和资质进 行评价，经医疗技术临床应用管理委员会再授权后，方可从事相应的诊疗工作。 与我院建立医联体的上级医院专家到我院坐诊、会诊及手术，可免于授权。降低授权： 授权期间屡次违反医院规定，经教育仍无改正者； 经科室考核不适宜予以该等次授权者； 执业期间出现责任性医疗投诉或差错者； 在一个授权周期内，受到两次二级医疗预警、一次三级预警者。取消授权：当出现下列情况时，即取消其进行有创诊疗操作的权限： 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的
8、发生率超过操作标准规定的范围 者。 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。 进行医疗技术操作前，未进行有效医患沟通导致发生医疗纠纷两次或两次以上的。 在一个授权周期内，受到四次一级医疗风险警示、三次二级医疗风险警示、二次三次医疗 风险警示的。 发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果。 发生与该项医疗技术直接相关的医疗事故，经鉴定承担主要责任的。恢复授权：取消或降低授权后，经一个周期的整改，本人可以再次提出恢复授权申请，具体恢 复流程同第一次申请；申请者必须符合下列全部条件： 本周期内无不良执业记录； 本周期内无任何医疗纠纷、投诉、差错、事故； 本周期内无一级以上医疗风险预警，一级医疗风险预警
9、在两次或以内； 本周期内无医院及科室处罚； 具备申请授权的基本条件。监督管理： 医务科履行监督、管理、检查职责。按照本制度与程序对医务人员资质、分级授权进行准 入和动态管理，不定期检查执行情况，检查结果纳入医疗质量考核项目，若发生以下行为, 医院有权收回医师（特殊技术人员）相应的处方、手术、特殊检查和诊断权限： 未经医务科及医疗技术临床应用管理委员会批准，开展未取得授权的医疗诊疗技术操 作； 发生重大医疗过失行为的； 多次发生差错、手术意外，造成病人伤害的； 未经医务科批准，擅自到外院从事诊疗、手术、特殊检查和诊断的。 发生重大医疗过失，科室可立即暂停、收回当事医务人员相应权限或作降一级权限处理， 并立即上报医务科备案。 收回权限的医师（特殊技术人员）再次申请授权时，本人需提出恢复医师（特殊技术人员 权限的书面申请，科室讨论、考核通过后，再次填报医师（特殊技术人员）资格与分级 权限申报表。 降一级权限处理的医师（特殊技术人员）再次申请授权，审批程序同前。 对违反本制度，超权限实施医疗技术诊疗操作的，一经查实应追究科室负责人和当事人责 任，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律责任和经济赔偿责任。五、参考文献1. 二级综合医院评审实施细则（2018）2. 执业医师法六、审核部 门核准主管核准日期
