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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医务科工作制度 一、在院长的领导下，根据医院的工作计划,结合医疗工作实际,拟定医院医疗业务工作计划,经过院务会讨论同意后,具体组织实施。 二、制定本院的医疗质量管理方案,建立目标管理体系，评价标准和实施办法,报院领导批准后，组织实施。 三、组织员工学习有关医疗法律法规、操作规程。经常深入科室，了解和检查各种医疗工作制度、医疗技术操作常规和医疗，医技人员工作职责的贯彻执行情况。做好科室间的协调工作，保证医疗工作正常运转。 四、定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。 五、做好经常性医疗事故和差错的防范工作,保证医疗安全,及时对医疗事故和医疗
2、纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见，并上报院领导。 六、支持和帮助临床医疗科室开展的新业务，新技术，组织协调危重病人的抢救,疑难病例的讨论，重大手术的审批和院内外会诊工作。 七、组织对全院医技药人员的“三基”培训和考核工作。 八、每季度组织医疗质量管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会等委员会会议各一次。 九、做好传染病管理及报告工作。 十、做好病案管理工作。十 一、做好医保管理工作。 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科
3、室或本病区病历质量检查。 、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发202X10号)、医疗机构病历管理规定（卫医发202X93号)及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及
4、质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者,4小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-
5、2次主任医师（或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历（如死亡病历、典型教学病历)归档
6、时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 院感管理制度 第一节医院感染管理制度 一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法,医院感染管理规范及消毒管理办法等有关规定。 二、医院感染办公室负责医院感染发病率的监测、环境卫生学监测、消毒质量效果监测各类资料统一汇总等日常工作。 三、医院感染委员会制定的感染监控方案、对策措施、效果评价和登记报告制度由院感办公室组织实施,定期组织考核。 四、医院的各类消毒药械、消毒设备、使用中的消毒液等由院感办公室定期
7、检测其效果，定期组织医务人员的消毒隔离操作技术考核。 五、对特殊区域（如手术室、消毒供应室等)保洁、消毒或灭菌的监控制度必须认真执行,并由院感办公室定期监督检查。医院定期对全院职工进行预防医院感染知识的宣传教育。 第二节医院感染管理培训制度 为加强医院感染管理工作，预防和控制院内感染的发生、发展,按卫生部医院感染管理规范要求,结合我院具体情况,特制定本培训制度。 一、培训对象。全院医师、护士、医技人员,后勤工作人员。 二、医院感染管理办公室负责组织相关人员培训工作。 三、医院感染办公室每半年对全院医务人员进行一次相关知识的培训学习，每半年组织一次培训相关知识考试。培训对象必须按医院感染管理办公
8、室组织。 四、根据新员工上岗情况不定期对新员工组织培训，并组织相关知识考试。 五、要求员工准时参加培训学习，并签到。凡未参加培训学习者,每人扣绩效2分。 第三节医院感染监控制度 一、每月对监测资料进行汇总、分析，每月向院领导书面汇报，并向全院医务人员反馈监测信息。 二、开展医院感染率及漏报率监测，医院感染漏报率调查样本量不少于监测病人数的10，漏报率应低于10% 三、使用中的消毒液、灭菌剂应每月监测一次，不得检出致病性微生物。 四、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测、及生物监测。工艺监测每锅进行、化学监测每包进行、生物监测每月一次。 五、使用中的紫外灯管强度每季度监测一次,新购灯管照射强度
9、不得低于90u/m 、使用中的灯管不得低于70uwcm。 六、各种消毒后的内窥镜（胃镜、肠镜、气管镜等）及消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物。 七、各种灭菌后的内窥镜（腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳及灭菌物品应每月监测一次，不得检出致病菌。 八、对本院购进的一次性医疗用品随时进行生物监测,含不同厂家,不同批号均要进行抽检，合格者方可进入临床使用。 九、产房、母婴同室、新生儿病房、供应室无菌室、治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手应每月监测一次 第四节医院感染控制效果及检查制度 一、各护理单元病区、手术室、供应室、注射室、换药室、治疗室等,每月必须对空气质量、
10、物体表面、消毒液、工作人员的手进行一次细菌培养监测，其细菌总数不得超标。 二、经灭菌后的医疗用品不得检查出任何种类的微生物,消毒处理后的物品不得检出病原微生物。 三、各护理单元必须做好严格消毒隔离制度，使用中的消毒液（碘酒、酒精、戊二醛)内不得检出致病微生物。 四、压力蒸汽灭菌时每锅进行压力、时间、温度等详细记录，每包均需做3m和11监测、每锅均需放试验包以检查灭菌效果，每月进行生物监测。 五、各单元对一次性医疗用品使用后必须严格进行分类放置,并做好交接登记记录。 六、院感办公室每月检查不少于两次，对未按要求执行的科室或检测不合格的科室按相关制度进行处罚。 第五节医院感染流行、爆发报告控制制度
11、 为有效预防控制医院院内感染发生、流行与爆发,根据医院感染管理规范要求,特制定本制度，具体如下: 一、医院感染流行、爆发的报告: (一)出现医院感染流行趋势时,医院感染管理办公室应于2小时内报告主管院长和医务科,并通报相关部门。 (二)经调查证实出现医院感染流行时,医院应于24小时内报告当地卫生部门。 (三）确诊为传染病的医院感染,按传染病防治办法的有关规定进行报告。 二、医院感染流行、爆发的控制： (一）相关临床科室必须及时查找原因,协助调查和执行控制措施。 （二)医院感染管理委员会必须及时进行流行病学调查处理： 1、证实流行或爆发。对怀疑患者有同类感染的病例进行确诊，统计患病率。 2、查找
12、感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、医务人员及陪护人员进行病原学检查。 、查找引起感染的因素。对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 4、制定和组织落实有效的控制措施。包括对病人适当治疗、进行正确的分析调查资料，对病例科室分布，人群分布和时间分别进行描述,分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。写出调查报告，总结经验,制定防范措施。 （三）主管院长接到报告,应及时组织相关部门协助医院管理委员会开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力、和财力方面给予保证。 （四)当其他医院发生医院感染流行或爆发时,应对本院同
13、类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。 （五)确诊为传染病的医院感染，按传染病防治办法的有关规定进行管理。 第六节消毒隔离制度 一、各种无菌操作前洗手，或用消毒液擦手。 二、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程,各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌技术操作。 三、各类污染物品必须先经初步浸泡消毒处理后,由供应室集中高压灭菌。 四、治疗室、换药室每日次空气消毒，每月作空气培养1次。 五、无菌液体开启后使用不超过2小时,凡开启无菌液体必须注明日期、时间、具体用途,签名。 六、消毒储槽开启后使用不超过24小时。 七、手术室有明确的无菌区、清洁区及污染区,消毒物品必须注有消毒期失效
14、期、打包者签名和检查者签名。 八、体温计一人一支，使用后每日消毒程序为。（1）0.5%含氯制剂浸泡0分钟，（2)冷开水浸泡30分钟后擦干备用，浸泡液每日更换。 九、碘酒、乙醇或碘伏消毒液瓶每周消毒更换2次,器械消毒液每周更换1次。 十、对厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人,应严格隔离措施，器械、被服及病室按常规严格消毒处理,敷料应焚烧后深埋。 十一、传染病人入院按常规隔离,疑为传染者应隔离观察。病区发生传染病时,及时会诊、转科或转院，病人转出后的病房及床单位应做好终末消毒处理。 十二、传染病人的各类污染物品和排泄物严格按“先消毒后排放”的原则进行处理。 十三、病人出院后应更换床单被套及枕套,晾晒棉絮、枕芯及棉褥，床旁凳、床架、床头柜用01含氯制剂擦洗消毒。病员死亡或传染病人出院后，病室被、褥、枕芯须用紫外线消毒暴晒或密闭消毒。 第七节治疗室、配剂室、换药室、注射室 医院感染管理制度 治疗室、配剂室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求: 一、室内布局合理,清洁区、污染区区分明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;设有流动水洗手设施。 二、医护人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程。 三、无菌物品必须一人一用一灭菌。 四、抽出的药液,开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间,超过小
