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1、单病种质量管理工作制度为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、 医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的 提高，根据卫生部制定的医疗评价标准、单病种质量管 理手册的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定单病 种质量控制的相关制度与工作流程如下：一、目的及意义单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治 疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医 疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质控， 对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊 治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，进行持续改 进。本院所有开展单病种质量管理的科室需遵守本制度，参 照本制
2、度要求严格规范单病种日常管理工作。三、实施原则单病种开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、 符合伦理的原 则，并与科室功能任务相适应，需具备符合 资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系; 各级医务人员要严格执行相关病种 的诊疗护理规范、常规， 优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、组织机构及职责在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负 责开展单 病种工作，并负责该工作的管理、督导。单病种 质量管理工作领导小组主要负责制订我院单病种临床路径 开展与实施的规划和相关制度，协调临床路径开展与实施过 程中遇 到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临 床路径的评价结果 与改进
3、措施。单病种质量管理专家组由 我院医疗质量管理委员会承担，主要负责制订单病种临床路 径的评价指标和评价程序，对我院单病种质量及临床路径 管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析 结果提出临床路径管理的改进措施。单病种质量管理实施 小组由临床科室主任任组长，医疗、护理人 员任成员，实 施小组组长主要负责临床路径的实施，临床路径实施过 程 的效果评价和分析，个案管理员负责与实施小组、专家指导 组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导 经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。五、实施方案单病种质量管理实行三级管理，并将此纳入医院质量改 进与患者安全计划。（一）单病种质量控制
4、的病种选择1、单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病， 选择覆盖率较大的病种；选择最能代表临床科室医疗特色的 病种；病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范 围。2、单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个 出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例；如患有其 他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不 影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须 符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进 行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病 例，否则应予以排除。3、单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病 例；入院后48小时内死亡的病例；虽
5、已确诊，但未完成正 常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。4、目前实施单病种管理的病种：根据二级综合医院评 审标准（2012年版）实施细则的六个病种“急性心肌梗塞、 急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、剖宫产与围术期 预防感染”作为我院首先开展单病种质量管理的六个病种， 待时机成熟逐步推广。（二）单病种质量控制的指标 以医疗质量的过程质控 指标为主，同时考核重要的终末质控指标。1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断 符合率、临床与病理诊断符合率。2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症 发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3、住院日指标：平均住院日、术
6、前平均住院日。4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术 费用、药品费用、检查费用。（三）单病种质量控制的主要措施1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊 疗常规和技术规程；2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4、合理用药、控制院内感染；5、加强危重病人和围手术期病人管理；6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。（四）单病种质量控制的评价方法 以临床科室作为评 价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评 估各质 控指标的实际值是否达到质控标准。 达标率能综合反映临 床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。达标率的计 算方法为：达标率
7、二单病种达标指标数/单病种总指标数X100%。（五）单病种质控流程1、单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。 并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未 能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业 务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督 促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正， 不断强化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后一周 内，科室指定专人及时网上直报单病种质量指标信息。对在 实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时 向单病种质量管理指导评价小组报告。2、每个月各科对各单
8、病种质量控制的开展情况进行汇 总，根据病种质量管理汇总简表认真进行调研、分析评估， 统计达标率，提出改进建议，协调解决。每个季度各专科向 单病种质量管理专家组提交单病种质量管理总结报告，主管 职能部门向单病种质量管理领导小组提交单病种质量管理 工作监测报告，协调单病种质量实施过程中遇到的问题，审 核单病种质量的评价结果与改进措施，追踪改进措施的效 果。六、保证措施1、细化工作方案：确定具体工作目标和实施步骤，建 立信息报送工作制度，完成单病种病例每例诊疗后登记，切 实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种 质量管理工作顺利开展。2、完善组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单 病种质量管理科室及其相关科室进行培训。科室单病种质 量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。3、加快信息化建设：加强信息化建设，对单病种诊疗 流程进行 信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做 到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。
