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1、受理编号:医疗机构药房规范化验收申请表医疗机构名称:申请日期： 2012 年4月 X日受理部门：三穗县卫生和食品药品监督管理局受理日期:2012年 4月 X日填 报 说 明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送验收申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写专业 技术职称和学历的情况，应附有专业技术职称证书和学历证 书的复印件。3、验收申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。医疗机构药房基本情况医疗机构名称建立日期地址邮政编码法定代表人职务职称医疗机构药房职务职称医疗机构药房职务职称联系人联系电传真从业人员数总人数执业药师其中药学技木人员总数主任药副主任
2、主管药药师药士其它经济性质诊疗科目仓储情况总占地面积：建筑面积：仓库地址：租赁口自建（购）口设施设备情况计算机网络：仓储：验收养护（含仪器）：医疗机构药房规范化验收申报资料初审表审查项目审查结果一、医疗机构执业许可证和营业执照复印件一、医疗机构实施规范化药房建设情况的自查报告三、医疗机构药房主要负责人、质量负责人、验收员、养护员情况表四、医疗机构经营场所、仓储等设施、设备情况表五、医疗机构药品使用质量管理制度目录六、医疗机构使用场所和仓库的平面布局图审查人：审查日期：年 月日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样医疗机构药房主要负责人、质量
3、负责人、验收员、养护员情况表厅P姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报单位：（盖章）填报日期： 年 月日注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明医疗机构药房（库）设施、设备情况表营业场所及辅助办公用房宫业用房回枳药库用房囿枳办公及辅助用房面积备注药品储存用仓库仓库间积备注仓库总面积冷库阴凉库常温库特殊管理药品专库面积验收养护室仪器、设备备注其他填报单位:填报日期:年 月日填写说明：1、根据医疗机构设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
