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1、附件2申请编号:申请时间:受理编号:受理时间:城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）XXXXXX公司排水户XXXXXX公司填表日期XXXX年XX月XX日申请类别：首次申请V变更申请延期申请填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂 改，申请表封面应加盖申请单位公章。3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况” 的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本
2、表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度 等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量” 需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可， 如是自行处理，还需注明污水处理工艺。6 “排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排 水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水 水质检测报告填写；
3、拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。8、本表在填写时如需加页，一律使用 A4型纸。9、复印件需加盖公章或法人签名。、基本情况申请单位XXXXXX公司单位地址XXX市XXX街（路）XX号邮编XXXX营业执照注册号XXXX组织机构代码XXXX法定代表人XXXX电话XXXX手机XXXX联系人XXXX电话XXXX手机XXXX排水户XXXXXX公司排水户业务类型医疗用水排水户地址XXX市XXX街（路）XX号用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产（含餐饮）污水量其中生活污水量32.4632.46025.090.824.29预处理方式 （中打“ V” ）
4、自行处理委托处理预处理 工艺化粪池+生化+消毒处理工艺排水户用地面积（m2）12414总建筑面积（m2）80002生产区面积（m ）6600住宅面积（m2）4002商业面积（m）无2办公面积（m）500餐饮面积（m2）200主要产品或服务：医疗服务主要原料：无主要生产工艺及水污染物产生流程呈（框图，可诊疗室 化验室 病房 透析室 食堂 宿舍邛附图）：自来水lb-废水*污水预处理工艺流程（框图，可附图）：废水化粪池 f调节池f 水解池f 接触氧化池*消毒池出水备注：食堂废水经过隔油池处理后进入化粪池、排水管网情况、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）排水口编号项目名称浓度（mg/L）项目名称浓度(mg/L)1COD 120氨氮 25PH值69SSV 400粪大肠菌群数V 500(MPN/L)备注：注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情 况。2、雨水排水口可不填。四、审核、审批情况审 核 部 门意 见经办意见：经办人：年月日审核意见：（审核部门章）审核人：年月日审 批 机 构 意 见审批意见：（审批部门章）负责人：年月日备 注
