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1、附件2编号:签发日期：建设工程施工许可安全条件审查书工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位内蒙古自治区建筑安全监督总站制填写说明建设单位办理建设工程施工许可安全条件审查时应提供下列资料：一、施工、监理单位中标通知书（审核原件、复印件留存）；二、施工单位安全生产许可证（审核原件、复印件留存）；三、工程概况（工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、层 数（地上/地下）、总高度等）；四、建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权 书；五、建设工程施工合同（审核原件、复印件留存）；六、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划（复 印件）；七、施工现场平面布置图及
2、临时设施方案；八、施工单位项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员证 件、证书（审核原件、复印件留存）；九、专职安全管理人员施工单位委派书（审核原件、复印件留存）； 十、监理人员执业资格证（审核原件、复印件留存）；十一、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构 各一份。所提供资料统一用A4纸装订成册。工程相关单位主要管理人员一览表工程名称工程造价工程地址建筑面积结构/层 数建设单位单位名称法定代表人联系电话项目负责人联系电话勘察单位单位名称资质等级项目负责人执业资格 证号联系电话设计单位单位名称资质等级项目负责人执业资格 证号联系电话监理单位单位名称资质等级法定代表人联系电话项目
3、总监执业资格 证号联系电话专业监理执业资格 证号专业监理执业资格 证号专业监理执业资格 证号施 工 总 承 包 单 位单位名称资质等级安全生产许 可证号有效期限法定代表人安全考核 合格证号有效期限联系电话企业安全机 构负责人安全考核 合格证号有效期限联系电话施 工 总 承 包 单 位项目负责人安全考核 合格证号有效期限资格等级联系电话项目安全 负责人安全考核 合格证号有效期限联系电话专职安全员安全考核 合格证号有效期限联系电话专职安全员安全考核 合格证号有效期限联系电话专职安全员安全考核 合格证号有效期限联系电话专职安全员安全考核 合格证号有效期限联系电话项目技术 负责人职称证号联系电话施工员
4、岗位证号联系电话机械管理员是否有公司 任命书联系电话施 工 专 业 承 包 单 位单位名称资质等级安全生产许 可证号有效期限承包项目法定代表人安全考核 合格证号有效期限联系电话企业安全机 构负责人安全考核 合格证号有效期限联系电话项目负责人安全考核 合格证号有效期限资格等级联系电话项目安全 负责人安全考核 合格证号有效期限联系电话项目技术 负责人职称证号联系电话建设单位项目安全生产保证体系监理单位项目部安全生产保证体系施工总承包单位项目部安全生产保证体系施工专业承包单位项目部安全生产保证体系施工现场文明施工情况名称设置情况名称设置情况名称设置情况封闭围挡两栏一报淋浴室大门、标志场地硬化娱乐室门
5、卫室办公用房医务室五牌一图工人宿舍厕所安全标志食堂垃圾站车辆冲洗茶炉室节能采暖设施施工现场主要设备机具配號备计划机具设备名称数量（台）型号规格备注自有设备租赁设备塔式起重机人货两用施工 升降机货用施工 升降机高处作业吊篮附着式 升降脚手架施工现场特种作业人员持证上岗情况工种姓名证书编号发证机关发证时间年审情况项 目 部 意 见施工现场安全标准化施工条件是否具备：（盖章）项目负责人：（签章）年月曰施 工 单 位 意 见施工现场安全标准化施工条件是否具备： 负责人：（单位公章）年月曰监 理 单 位 意 见施工现场安全标准化施工条件具备情况： 总监（签章）：（单位公章）年月曰建 设 单 位 意 见施
6、工现场原有地下设施资料提供情况：（单位公章） 项目负责人： 年月曰安 全 监 督 机 构 审 查 意 见审查人：（单位公章） 科室负责人：负责人：年月日危险性较大的分部分项工程清单项目危险性较大分部分项工程是否论证施工时间备注土方及基 坑支护、 降水工程、人工 挖孔桩土方开挖深度m周边环境及地下情况基坑支护形式地下水位m人工挖孔桩深度m模板工 程及支 撑体系滑模、爬模、飞模等模板 支撑高度m跨度m荷载KN/m2荷载KN/m满堂支撑体系 单点集中荷载KN用于钢结构 等安装工程脚手架 工程落地式脚手架高度m悬挑式脚手架高度m附着脚手架提升高度m吊篮作业安装高度m卸料平台安装形式采用新（异）型脚手架
7、起重吊 装及安 拆工程采用非常规起重设备及 方法，起重吊装工程单件 吊重KN设备厂家采用起重机械设备的安 装工程，起重量KN设备厂家塔式起重机安装、拆卸台设备厂家施工升降机安装、拆卸台设备厂家项目危险性较大分部分项工程是否论证施工时间备注其他建筑幕墙安装高度m钢结构安装跨度m网架结构安装跨度m预应力梁（板）跨度m地下暗挖、顶管工程深度m长度m采用四新技术工程勘察单位 确认意见（公章）项目负责人：年月曰设计单位 确认意见（公章）项目负责人：年月曰监理单位 确认意见（公章）项目总监：年月曰施工总承 包单位确 认意见（公章）项目负责人：技术负责人：年月曰建设单位 确认意见（公章）项目负责人：年月曰建
8、设单位法定代表人安全生产承诺书本人作为（单位名称）法定代表人，对本单位建设的工程项 目的安全生产负总责，依据中华人民共和国建筑法、中华人 民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产 管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做 好以下工作：1、确保所提供资料真实、准确、完整；2、将工程发包给具有相应资质等级的施工单位；不违法发包、 肢解发包工程；3、按照合同约定及时履行安全防护、文明施工、扬尘治理措 施费支付计划；4、不压缩合同约定工期；5、不向勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设 工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求；6、合同约定施工单位按照安全生产
9、标准化施工；7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。特此承诺（单位公章）承诺人：年月日建设单位项目负责人安全生产承诺书本人作为（单位名称）建设的工程项目负责人，依据中华 人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程 安全生产管理条例、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文 件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、组织召开安全生产协调工作会，做好各参建单位之间的安 全生产协调工作；2、保证工程项目安全文明施工、扬尘治理措施费按计划支付；3、严格履行建设方安全管理程序，按规定时限及时办理中止 （终止）施工安全监督申请手续；4、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施 工要求的
10、安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施 和器材；5、督促施工单位对安全隐患及时进行整改；落实监督部门下 达的整改要求，并签署整改意见；6、核查施工单位安全文明施工、扬尘治理措施费按计划使用；7、按规定参加超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项 方案专家论证会，专项方案根据论证报告修改完善后审核签字；8、监督、检查施工单位工程项目安全生产标准化实施及自评；9、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。特此承诺（单位公章）承诺人：年月日监理单位法定代表人安全生产承诺书本人作为（单位名称）的法定代表人，对工程项目的安全生 产监理负总责，依据中华人民共和国建筑法、建设工程安全 生产管理条例、建
11、设工程监理规范、安全生产管理规定等法律、 法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、依据法律、法规、工程建设强制性标准，履行建设工程安全生产管理的监理职责;2、依据工程规模、工程特点配备具有注册执业资格项目总监 及专业配套的监理人员；3、督促项目监理机构落实安全生产监理责任；4、定期检查工程项目安全生产监理工作，发现问题及时督促 整改；5、遵守法律、法规规定的其他安全生产监理职责。特此承诺（单位公章）承诺人：年月日本人作为（单位名称）监理的工程项目总监，依据中华人 民共和国建筑法、建设工程安全生产管理条例、建设工程监 理规范、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标 准、规范，承诺做好以下工作：1、严格执行法律、法规和工程建设强制性标准、规范；根据 工程实际组织编制监理规划并报企业审批；审批监理实施细则；2、审批施工组织设计、安全专项施工方案、安全措施；参加 超规模的危险性较大分部分项工程方案论证会，并审批修改完善 的专项方案，组织监理人员实施旁站监理；3、定期组织开展安全检查，落实各级安全检查要求；对监督 部门下达的整改要求组织验收，并按规定及时上
