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附件1：历城区 2015 年 秋 季义务教育阶段非寄宿生生活费补助申请表学校名称：王舍人镇中心小学学生姓名王莉颖性别女民 族汉族出生年月2004年3月13日照片年级班级六年级 二班学籍号2010370112030210079身份证号370112200403136828家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位王德福37父亲个体家庭经济状况户籍性质 农业 非农业主 要收入来源经商家庭住址王舍人鲍青苑联系电话家 庭人口总数4家庭年收入600人均年收入800申请补助生活费的理由上有两位老人，下有一个小孩。 申请人（签名）：王德福 2015年 9月 22日班级审核意见情况属实同意 班主任（签字）： 任海燕 2015 年 9 月29 日 学校初审意见：校长签名 公 章 年 月 日村委会（街道办）或民政部门审核意见： 公 章 年 月 日乡镇教办审核意见：公 章 年 月 日
