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1、重庆市二级妇幼保健院复评标准重庆市卫生局妇社处二一三年十一月目 录第一部分行政质量管理190分3一、功能与职责3二、组织管理3三、规模与布局4四、人员配备与人才队伍建设4五、教学与科研管理4六、思想政治工作和医德医风建设4第二部分保健质量管理310分9一、保健科室设置9二、人员配备9三、群体保健9四、院内保健功能与技术水平14五、保健质量评价指标19第三部分医疗质量管理250分18一、临床主要科室设置18二、人员配备18三、医疗管理18四、临床技术水平22五、医院感染质量管理24六、医疗质量评价指标26第四部分 功能科室质量管理 50分26一、科室设置 26二、人员配备26三、技术水平与质量3
2、1第五部分护理质量、爱婴医院管理100分31一、护理管理34二、爱婴医院管理35第六部分财务、设备、后勤质量管理100分36一、财务管理35二、设备管理36三、后勤管理38第一部分行政质量管理190分标 准分值评审要点评审方法扣分方法一、功能与职责401、坚持正确的办院方向，履行妇幼保健公共卫生职能，突出保健服务与管理特色。201突出以群体保健工作为中心的指导思想，在人力、物力、财力上予以保证。2积极主动配合卫生行政部门，对辖区各级各类医疗保健机构开展的妇幼保健技术服务进行指导、检查、考核与评价。每年定期指导，对本地区妇幼工作检查、考核1次以上。查相关资料,询问应督查的医疗保健机构。无检查指导
3、记录等相关资料不得分，检查少于1次扣10分，检查考核1次以上得10分。2、承担辖区母婴保健技术指导与培训中心职责。201. 每年定期召开工作例会不少于2次，开展专业技术培训不少于2次。2. 接受基层人员进修每年不少于4人。1. 查看年度培训资料；2. 查看接受基层单位进修记录。1. 例会少1次扣5分，培训少1次扣5分；2. 未接受进修扣10分；每少进修1人扣2分。二、组织管理501实行院长负责制和院、科分级管理。院领导分工明确，保健、临床业务分别有院领导分管。51分管保健的院领导,深入基层检查指导妇幼保健工作每年不少于60天。1.查阅相关文件资资料。查看岗位设置及岗位责任制，调查相关岗位负责人
4、配备情况及责、权、利落实情况。2.查看院领导下基层调研、检查指导记录，查看有关记录和相关工作排班表。1保健业务工作无专职院领导,扣1分;临床业务工作无专职院领导,扣1分。院、科两级管理负责制未落实，扣1分。2分管院领导未按规定下基层调研,少一天扣0.5分。2组织机构设置合理，制度健全能满足各项管理工作需要。10组织机构设置科学合理，有健全的规章制度,各项管理依规依章。1.所设岗位均有岗位职责与上岗人员基本要求。2.各项工作有管理制度。3.有完善的技术操作常规和质量控制制度。1.查看相关文件丶资料和组织机构设置示意图。2.查看相关资料,询问相关人员.1.组织机构设置不科学扣2分。2.岗位职责不明
5、确扣2分。3.管理制度不明确扣3分；4.技术操作常规和质量控制制度不明确扣3分。3机构与人员依法开展医疗、保健技术服务。201机构与相关人员均取得所开展医疗服务项目的执业许可证,并定期校验;从事母婴保健技术服务者,需另行取得相应许可证。2非临床、保健类技术人员及特殊工种岗位人员须持证上岗。1查阅机构相关证件，随机抽查医师、护理、医技等相关人员证件10人。2.查验须持证上岗岗位及人员。1机构和人员未依法开展医疗、保健技术服务，缺一项扣5分。2.非临床、保健类技术人员及特殊工种岗位人员未持证上岗,扣5分。4.有中长期发展规划、年度计划，并组织实施。51中长期规划（五年或十年）。2年度工作计划、总结
6、。查看规划、计划、总结及相关考核资料。缺一项扣2分。5.信息管理网络化。51行政、保健、医疗、财务等至少2项应用计算机管理。2群体保健信息使用妇幼保健管理相关软件进行管理，网络健全。1.查看计算机管理资料,现场操作检查。2.实地操作验证。1.少一个科室扣1分。2.保健信息网络不健全,扣3分;未使用统一软件扣1分。6.病案管理符合法律法规要求,制度建立健全51.病案室配备有专人管理。2有科学规范的病案管理制度。1.查上岗人员及岗位职责。2.查病案管理制度。1.无专职人员扣2分。2.无病案管理制度扣3分。三、规模与布局10满足“辖区妇幼卫生技术指导中心和培训基地”功能需要， 突出保健与专科特色。就
7、医流程方便合理、各功能区域标识明显。101、 全院的布局与业务科室设置分相对独立的保健、医疗、培训区。1. 提供服务的场所与服务对象相适应，温馨、舒适、安全，设施方便残障人员。2、 2.就医流程合理、方便，标识明显。现场查看。布局分区不明显、不合理扣3分。就诊环境不温馨，保健专科建设不突出扣3分。就医流程不合理扣3分，标识不明显扣1分。四、人员配备与人才队伍建设501.妇幼保健机构的人员达到要求。101. 一般按人口的1:10000配备,地广人稀、交通不便的地区按人口的1：5000配备；人口稠密的地区按1：15000配备。2. 保健人员41-70人。查阅评审前一年卫生事业年报，查人事报表。1保
8、健人员编制数少于比例要求的扣5分。2.保健人员数达不到标准要求的，每低5人扣5分。2.卫生技术人员比例符合规定。10必须配备国家认定资格的卫生技术人员，卫生技术人员占全院职工总数75%。查人事报表。卫生技术人员每降低1%扣2分。3.人员培训30（1）组织职工参加继续医学教育。10继续医学教育覆盖率达100%。卫生技术人员取得继续医学教育规定学分率100%。抽查保健部、临床、护理等专业共1012人继续医学教育证书。覆盖率不达标扣5分，卫生技术人员取得继续医学教育规定学分率不达标扣5分。（2）加强医疗保健人员的“三基”培训与考核。201.开展经常性“三基”培训，每半年考核不少于1次。2.业务人员年
9、培训率20%，培训考核合格率95%，抽查考试合格率90%。查看培训、考核记录及资料。抽查相关人员进行考核。未定期培训与考核各扣10分。各类人员培训率不达标，每少1分别扣2分。抽查考试合格率每低于要求5扣5分。五、教学与科研管理201提供经费保障，保证教学与科研的需要工作。10每年用于科研与教学的经费各不低于业务总收入的1%，且专款专用。查看年度经费支出登记。不符合要求扣5分。2.积极参加各种学术交流。10每年参加各级继续医学教育学习人数占专业技术人员总数的30%。且保健、医疗、护理各有一定比例。查看参加学术会议的记录和证书。参加各级学术交流每少1人扣1分。进修人员缺少一个类别扣0.5分。六、思
10、想政治工作和医德医风建设201.院领导班子廉政团结，坚持民主集中制，重大问题集体讨论决定。101.班子成员没有违法乱纪。2.有民主管理和院务公开制度；3.定期召开职代会，对人事任免、重要项目安排和大额资金使用等问题集体讨论决定，做好院务公开公示工作。查看相关会议记录和院务公开有关资料。1. 当年出现重大违规事件扣4分。2. 无相关制度，缺一项扣1分，共3分；未定期召开职代会，重大问题不集体讨论、不院务公开扣，每项扣1分。2.建立健全社会监督制度。101院内每季一次，病区每月一次召开病员座谈会，征求意见有记录、有处理结果。2. 医院定期开展服务对象满意度调查，满意度90%。1.查看有关资料和记录
11、。2现场调查20人。1未定期召开座谈会扣3分。2满意度每降低1%扣1分。第二部分保健质量管理与持续改进310分标准分值评审要点评审方法扣分方法一、群体保健220（一）综合管理501.制定保健工作年度计划和重点工作实施方案，并组织实施。101.每年制定辖区保健工作年度计划和重点工作（基本卫生服务、重大公共卫生服务项目、其他妇幼卫生项目）实施方案。2.年度工作计划以文件形式上报卫生行政部门和上级业务指导机构。查看年度计划和重点工作实施方案，及实施进度记录，工作计划落实记录等。1.重点工作无计划，缺一个扣1分。2.计划执行无过程记录，缺一项扣1分3.未行文扣5分。4.未上报扣2分2.定期为同级政府和
12、卫生行政部门提供妇女儿童健康状况分析报告。10每年向同级卫生行政部门和上级指导单位提供当地妇幼保健重点工作（基本公共卫生服务和重大公共卫生项目及执行的妇幼卫生项目）情况分析报告和妇女儿童健康状况专题报告。查看年度工作分析报告和妇女儿童健康状况专题报告。1.无重点工作分析报告缺一项扣1分。2.有1个妇女/儿童健康状况专题报告得1分，以此类推，总分不超过10分。3.保健与临床技术人员指导基层开展工作有计划、有重点、有记录。201.年度有基层指导计划和评估要求。2.制定各项工作督导评估表3.每次专项督导或阶段督导有督导报告。4.每年每个乡镇/社区/医疗机构至少接受4次督导。（年终工作检查不算）1.查
13、看基层指导计划和安排。2.查看下基层指导记录（督导反馈表）。3.查看督导评估表3.查看督导报告。1.无指导计划扣2分。2.缺督导评估表或督导记录扣5分。3.缺一次督导报告扣1分。4.督导频次每少一次扣0.5分。（计算方法：医疗机构数4次频次）（二）妇女保健701.开展辖区内孕产期健康管理的技术指导、监督与评估。151.根据卫生部相关管理办法和技术规范以及重庆市制定孕产妇保健的相关文件，制定本地区孕产期保健工作实施细则或管理办法，并及时修订。2.负责辖区孕产妇健康管理手册（卡）的发放和管理。3.动态掌握辖区内孕产妇系统保健重点信息（如孕情掌握率、高危筛查率、产妇信息），对存在突出问题的地区进行督
14、查与技术指导，并撰写分析报告。4.每年召开工作例会并至少举办1次相关技术培训。1.查看相关资料，了解孕产妇保健管理流程及实施情况。2.孕产期保健各种表卡册及使用情况。3.查看信息平台，能否实现动态管理职能。4.查阅近3年分析报告，是否找出存在问题并逐年得以解决。5.查看会议和培训资料。1.无专人管理扣1分。2.未制定管理办法扣3分。3.本地区未对孕产期保健实施统一管理扣3分4.对辖区内重点动态信息掌握不清扣2分，未进行重点指导扣2分。5.每年无分析报告扣1分。6.未召开年度工作会扣1分。7.未举办相应培训扣1分。2.组织开展孕产妇死亡监测和评审。101.开展孕产妇死亡个案调查。2.协助卫生行政部门组织孕产妇死亡评审活动，并完成分析报告。3.制定下发孕产妇死亡报告制度并监督执行。4
