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1、 .wd.目录一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析2二、工程指标趋势分析3四、不良事件上报情况12五、核心制度落实情况13六、医学装备管理落实情况14七、院感分析14九、总结及工作安排15附件：科室医疗质量PDCA案例分析表17一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析检验科医疗质量与安全监测指标2018年序号工程指标工程目标二季度三季度1标本采集标本类型错误率0.03%0.02%0.01%2标本容器错误率0.05%0.03%0.02%3标本采集量错误率0.10%0.05%0.02%4血培养污染率1.50%0.92%0.63%5抗凝标本凝集率0.15%0.10%0.04%6操
2、作标准仪器设备标准操作合格率100%99.67%100%7质量管理特种设备完好率100%100%100%8室内质控工程开展率90%92.93%93.20%9室内质控工程变异系数不合格率10%6.25%4.66%10临床化学室间质评PT95%99%本季度未参加11免疫室间质评合格率PT90%98%本季度未参加12细菌室间质评全年鉴定正确率PT90%95%本季度未参加13室间质评工程参加率实验室已开展工程100%88.00%88.00%14室间质评工程不合格率PT20%5.00%本季度未参加15实验室间比对率室间质评未开展工程80%81.00%83.00%16报告及时性TAT)临检常规工程出报告时
3、间门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规BV30分钟20.67分钟23.22分钟17急诊生化、凝血等速检工程出报告具体工程见急诊检验制度2小时1.29小时0.87小时18常规生化：下午15:00前标本.当天出报告；常规免疫：上午9:00前标本.下午15:00出报告；特殊工程报告时间另有约定。1个工作日0.14个工作日0.1个工作日19微生物常规工程 (微生物涂片检查上午10:00前送达,下午17:00前报告.微生物培养3-7天报告)4个工作日2.78个工作日2.66个工作日20检验前周转时间中位数2小时2.98小时0.88小时21实验室内周转时间中位数8小时3.11小时1.24小时22出具检验
4、报告单及时率90%83.97%87.8%23报告质量及标准检验报告不正确率5%0.37%0.25%25危急值管理危急值通报率100%100%100%26危急值通报及时率99%99.77%99.8%二、工程指标趋势分析1.标本采集量错误率逐步下降0.1%通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明显下降。2.室内质控工程变异系数不合格率逐步降低10%科室重新制定质控目标.对各工程统一梳理.质控人员进展培训.质控标准化。3.实验室间比对率室间质评未开展工程逐步增加80%4.实验室内周转时间中位数逐步降低2小时通过LIS系统设定TAT时限.报警监控.对检验试验室内TAT优化.缩短出报告时间。5.危
5、急值通报及时率逐步升高系统状态稳定.人员工作责任心强.危急值通报率逐步升高。9月通报及时率到达100%。三、呈不良趋势的指标分析一抗凝标本凝集率1.抗凝标本凝集率升高原因分析 统计本季度抗凝标本2凝集发生率.根据发生的次数计算累计百分比.分析发生凝集最多的采血管.进展柏拉图分析.如上图.发现黑色血沉管长产生凝集情况最多。针对这种情况.我们对黑色血沉管发生的凝集进展原因分析:1.鱼骨图分析.采用头脑风暴法.科内讨论.根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：培训学习不够机人血沉标本凝集率升高电脑老旧责任心不强设备不够文员、抽血护士、运送人员没按标准操作沟通制度落实欠缺操作流程标准场地小奖惩制度未落实
6、抽血试管改变环法料2. 柏拉图分析主要原因.根据鱼骨图中的原因进展重要程度相关投票.根据投票结果绘制柏拉图：根据二八法则.主要原因为：检验科采用仪器法做血沉.更改血沉试管；抽血护士未按照标准操作混匀；缺新试管操作培训。3.整改措施1严格遵守操作规程；护理人员按标准操作。2加强业务知识培训；临床科室进展培训学习。3增加医护之间沟通；检验人员下临床与护士培训沟通。二临检常规工程出报告时间门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规BV目标30min 门诊本季度出报告平均时间为23.22分钟.超过第一季度平均值20.67分钟.单仍低于设定的目标值。对于临检超时标本统计发现血常规超时占比为88%.因此认为门
7、诊临检血常规超时是影响临检报揭露出平均时间的主要原因。1.鱼骨图分析.针对此原因科室采用头脑风暴法.根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：机人血常规出报告时间延长故障率高仪器老旧TAT意识数量不够熟练度无赏罚制度晰试剂反响时间长方法未改良流程不清悉晰场地小法料环2.柏拉图分析主要原因.根据鱼骨图中的原因进展重要程度相关投票.根据投票结果绘制柏拉图：根据二八法则.主要原因为：流程制度未梳理制定清楚；人员TAT意识不强；仪器设备数量不够。监管不够。3.整改措施1门诊血常规优化流程：优先接收门诊血常规标本.门诊血常规用专用框及时运送。门诊血常规预留好仪器及时上机.采手指血发结果岗帮发体检血常规结果。
8、血常规岗在lis系统中优先批量选择门诊血常规结果及时发出。2添置新血细胞计数仪。三出具检验报告单及时率90%本季度我科出具检验报告及时率为87.80%。高于第二季度83.97%.但低于我科设定的目标值90%。该指标未达标.针对这种情况科室进展了原因分析：1.鱼骨图分析.针对此原因科室采用头脑风暴法.根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：检验报告及时率不达标的原因技术人员试剂设备制度、流程环境制度、流程执行不佳TAT意识不强手术得当，无需使用抗生素检验设备数量缺乏设备临时故障质控品问题致使质控不过门诊检验场地小SOP文件不熟悉流程培训不到位人员缺乏试剂不稳定环境吵闹2.柏拉图分析主要原因.根据鱼
9、骨图中的原因进展重要程度相关投票.根据投票结果绘制柏拉图：根据二八法则.主要原因为：技术人员TAT意识不强；技术人员对技术操作流程熟练程度不够.仪器设备数量不够.设备临时出现故障不能使用。从而影响整体出报告及时率。3.根据主要原因.采取以下整改措施1门诊血常规优化流程； 简化提高工作效率.提高服务意识；2Lis系统预警 ；3仪器更换；申购相关的检验仪器.认真做好科室设备仪器的维护和保养.四、不良事件上报情况3季度不良事件有4例：一原因分析其中检验前占75%.检验中占25%.检验后占0%.在总因素中标本采集因素占25%.标本运送和接收因素占25%.标本采集因素占25%.技术标准和管理制度各占25
10、%.信息系统占0%.危急值和医生开单因素各占0%.其中检验前标本采集护士采血出现各方面因素.临床后勤支持人员标本运送接收存在相当一定缺陷.送检人员没能严格执行相关管理制度。二整改措施1与护理部沟通对标本采集不正确进展追踪.进展催促落实标本类型的正确采集。2对临床后勤支持人员爱玛客员工进展标本运送接收培训.严格执行标本接收相关管理制度3对检验人员进展相关技术培训.考核.加强责任心。4信息系统进展检验工程梳理.减少检验工程重复。5与临床进展沟通要求特殊工程进展预约。五、核心制度落实情况通过自查值班和交接班制度、查对制度、新技术新工程准入管理制度、危急值报告制度、信息系统安全制度落实情况。采取现场查
11、看.访谈工作人员和局部患者。以上五个制度都有落实。但实习生和文员也要认真学习执行相关制度。六、医学装备管理落实情况通过自查仪器维护保养记录.仪器校准.考核工作人员标准操作、大型仪器上岗证.特种设备上岗证和标准操作.各项执行情况均已落实。七、院感分析1.存在问题或改良工程：1局部工作人员不熟悉消毒物品的使用期限2门急诊采末梢血处的棉签未标注开启时间与失效时间。3免疫室的有效氯消毒液浓度不达标4PCR实验室与遗传实验室紫外光光管未编号.紫外光消毒记录不标准。2.科室讨论内容及原因分析：1检验科无护理人员.没有承受专门的消毒标准培训.所以局部人员不熟悉消毒物品的管理规定。2工作人员不熟悉消毒物品的管
12、理规定.科室要加强培训与监视。3负责更换消毒液的清洁工未及时更换.免疫室的工作人员下午才进展浓度测试.未能及时发现。4工作人员不熟悉紫外光光管的使用规定.只是记录每天消毒.未标注紫外光光管的使用时间。3.整改措施：1科室组织全体工作人员学习新的院感管理标准.要求人人掌握消毒物品的使用相关规定。2科室加强监视.定期巡查.严格要求消毒物品要标准开启时间与失效时间.并在有效期内使用。3要求清洁工每天定时更换有效氯消毒液；免疫室工作人员上午对有效氯消毒液浓度进展监测并记录；清洁工的有效氯浓度监测试纸没有了.已到院感科领取并发给相关人员.方便监测。科室加强监视.不定期对有效氯消毒液浓度进展抽查.4科室制
13、定紫外线灯使用管理制度.组织全员学习。PCR实验室与遗传实验室对光管进展编号.标准登记。科室定期检查。八、投诉纠纷情况本季度本科室未发生投诉纠纷九、总结及工作安排1、本季度28项质量安全指标中2个指标未达标其余指标都达标。但其中检验科报告及时率9月达91%.已达标.但仍有上升空间。下季度要严格按照质控小组提出的整改措施继续整改.争取各项指标项向好的方向开展。2、核心制度落实情况落实较好.通过自查.逐步标准化。主要表现责任心上面.质控小组加强监管。3、不良事件发生4例.科室主动上报3例.其他科室报本科室1例。主要为标本接收不合格和临床医生开单不标准。通过不良事件分析提出整改方向.落实整改措施。4、本季度新进设备仪器已完成安装校准调试.已由厂家工程师对工作人员进展标准操作培训考核.效果评价良好。仪器维护保养均按标准执行。5、本季度培训参与率100%.考核均合格.但在访谈中发现局部工作人员对知识掌握不熟练.需继续加强学习。6、本季度科室总体运行良好.无重大医疗安全事件发生。全科室工作人员共同努力确保科室安全运行.保证科室医疗质量安全。质控员签名： 科主任签名： 年 月 日 年 月 日附件：科室医疗质量PDCA案例分析表科室医疗质量PDCA案例分析表科 室检验科时
