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1、外用电梯安全检查验收表正式 版施工升降机基础验收表工程名称工程地址使用单位安装单位设备型号备案登记号序号检查项目检查结论（合格2 不合格x ）备注1地基承载力2基础尺寸偏差（mm）3基础混凝土强度报告4基础表面平整度5基础顶标咼偏差（mn）6预埋螺栓、预埋件位置偏差（mn）7基坑周边排水设施8基础周边与架空输电线安全距离其他需说明的内容：总承包单位参加人员签字使用单位参加人员签字安装单位参加人员签字监理单位参加人员签字压验收结论：施工总承包单位（盖章）年月日注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。工程名称工程地址安装单位安装资质等级制造单位使用单位设备型号备案登记
2、号安装日期初始安装高度最咼安装咼度序号检查项目检查结论(合格2 不合格 )备注检查结果代号说 明2 =合格O=整改后合格X=不合格无=无此项名称序号检查项目要求检查结果备注金属结构件9金属结构件外观无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀10螺栓连接紧固件安装准确、紧固可靠11销轴连接销轴连接定位可靠12导轨架垂直度架设高度h(m)H 7070 V HW 100100 V H 150150 V H 200200 V H架设高度h(mm) w (1/1000)hW 70w 90W 110w 130对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应三(1.5/1000 ) h吊笼13紧急逃离门吊笼顶应有紧急出口，装有向外开启
3、 活动板门，并配有专用扶梯。活动板 门应设有安全开关，当门打开时，吊 笼不能启动。14吊笼顶部护栏吊笼顶周围应设置护栏，高度大于等 于 1.05m。层门15层站层门应设置层站层门。层门只能由司机启 闭，吊笼门与层站边缘水平距离小于等于50mm传动 及导 向16防护装置转动零部件的外漏部分应有防护罩等 防护装置17制动器制动性能良好，有手动松闸功能18齿条对接相邻两齿条的对接处沿齿高方向的阶 差应小于等于 0.3mm,沿长度的齿差 应小于等于0.6mm注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。工程名称 设备型号 设备生产厂工程地址备案登记号出厂编号安装咼度安装日期出厂
4、日期 安装负责人检查项目序号内容和要求检查结果备注主要部件1导轨架、附墙架连接安装齐全、牢固。位置正确2螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开3导轨架安装垂直度满足要求4结构无变形、开焊、裂纹5对重导轨符合使用说明书要求传动系统6钢丝绳规格正确，未达到报废标准7钢丝绳固定和编结符合标准要求8各部位滑轮转动灵活、可靠、无卡阻现象9齿条、齿轮、曳引轮符合标准要求，保险装置可靠10各机构转动平稳，无异常响声11各润滑点润滑良好，润滑油牌号正确12制动器、离合器动作灵活可靠电气系统13供电系统正常，额定电压值偏差w5%14接触器、继电器接触良好15仪表、照明、报警系统完好可靠16控制、操纵装置动作灵
5、活、可靠17各种电器安全保护装置齐全、可靠18电器系统对导轨架的绝缘电阻应0.5M Q19接地电阻应W 4 Q安全系统20防坠安全器在有效标定期限内21防坠安全器灵敏可靠22超载保护装置灵敏可靠23上、下限位开关灵敏可靠24上、下极限开关灵敏可靠25急停开关灵敏可靠26安全钩完好27额定载重量标牌牢固清晰28地面防护围栏门、吊笼门机电连锁灵敏可靠检查结果代号说明2=合格o=整改后合格X=不合格无=无此项工程名称工程地址设备型号备案登记号设备生产厂出厂编号出厂日期安装冋度安装负责人安装日期检查结果代号说明月2=合格O=整改后合格X=不合格无=无此项检查项目序号内容和要求检查结果备注试运行29空载
6、双吊笼施工升降机应分别 对两个吊笼进行试运行。试 运仃中吊笼应启动、制动正 常，运行平稳，无异常现象。30额疋载重量31125额定载重量坠落实验32吊笼制动后，结构及连接件应无任何损坏或永久变形， 且制动距离应符合要求验收结论：总承包单位（盖章）：验收日期：年月日总承包单位使用单位安装单位监理单位租赁单位注：1. 新安装的施工升降机及在用的施工升降机应至少3个月进行一次额定载重量的坠落实验；新安装及大修后的施工升降机做125%额疋载重量试运行；2. 对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。工程名称使用单位设备型号备案登记号时间检查结果代号说明2=合格O=整改后合格不合
7、格序号检查项目检查结果备注1施工升降机通道无障碍物2地面防护围栏门、吊笼门机电连锁完好3各限位挡板位置无移动4各限位器灵敏可靠5各制动器灵敏可靠6清洁良好7润滑充足8各部件紧固无松动9其他故障及维修记录交班司机签字：接班司机签字：工程名称工程地址使用单位设备型号租赁单位备案登记号检查日期年月日检查结果代号说明2=合格O=整改后合格不合格序号检查项目检查结果备注1外电源箱总开关、总接触器正常2地面防护围栏门及机电连锁正常3吊笼、吊笼门和机电连锁操作正常4吊笼顶紧急逃离门正常5吊笼及对重通道无障碍物6钢丝绳连接、固定情况正常，各曳引钢丝绳松紧一致7导轨架连接螺栓无松动、缺失8导轨架及附墙架无异常移
8、动9齿轮、齿条啮合正常10上下开关限位正常11极限限位开关正常12电缆导向架正常13制动器正常14电机和变速箱无异常发热及噪声15急停开关正常16润滑油无泄漏17警报系统正常18地面防护围栏内及吊笼顶无杂物。发现问题维修情况：司机签名设备型号备案登记号工程名称工程地址设备生产厂出厂编号出厂日期安装冋度安装负责人安装日期检查结果代号说明2=合格O=整改后合格不合格无=无此项名称序号检查项目要求检查结果备注标志1统编号牌应设置在规定位置2警示标志吊笼内应有安全操作规程，操纵按钮及其他危险处应有醒目的警示标志， 施工升降机应设限载和楼层标志基础和围护设施3地面防护围栏 门机电连锁保 护装置应装机电连
9、锁装置。 吊笼位于底部规 定位置时，地面防护围栏门才能打 开。地面防护围栏门开启后吊笼不能 启动。4地面防护围栏基础上吊笼和对重升降通道周围应 设置地面防护围栏，地面防护围栏高 度1.8M。5安全防护区当施工升降机基础下方有施工作业 区时，应加设对重坠落伤人的安全防 护区及其他安全防护措施6电缆收集筒固定可靠、电缆能正确导入7缓冲弹簧应完好金属结构 件8金属结构件外 观无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀9螺栓连接紧固件安装准确，紧固可靠10销轴连接销轴连接定位可靠11导轨架垂直度架设高度h(m)HW 7070 V HW 100100 V HW 150150 V HW 200200 V H架设高度h(
10、mm) (1/1000)hW 70W 90W 110w 130对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应三(1.5/1000 ) h安全设施安全检查表受检查部门日期检查人员组别序号检杳内容检杳要求检杳评价备 注符合不符合及主要问 题一、总体布局：厂内建构筑物 与周边相邻建 构筑物安全防 护间距甲类厂房与重要公共建筑之间的防火 间距不应小于，与民用建筑和设施的距离不小于米。散发可燃气体、可燃蒸汽的甲类厂房与厂外道路 不小于生产设施、储存 装置、道路、生 活设施、架空电 力线之间安全 间距甲类厂房与明火或散发火花地点之间 的防火间距不应小于；甲类贮存设施与民用建筑、明火或散发火 花地点不应小于。甲类厂房、
11、甲类库房、甲、乙类液体 贮罐，液化石油气储罐，可燃、助燃 气体储罐与架空电力线的最近水平距 离不小于电杆（塔）高度的倍甲、乙类厂房之间的防火间距不小于 米；与甲类库房之间的防火间距 不小于米；与厂内民用建筑、办公楼的防火间距不小于米散发可燃气体、可燃蒸汽的甲类厂房 与厂内主要道路（路边）间距不小于;厂外道路路边不小于。生产设施、储存 装置与厂界安 全间距厂区围墙与厂内建筑之间的间距不宜 小于，且围墙两侧的建筑之间还应满足相应的防火间距要求。占地 面积大于的甲、乙、丙类厂房或占地面积大于的乙、丙类仓库，应设置环形消防车道； 消防车道的净宽度和净空高度均不应 小于厂房、建构筑物 耐火等级甲乙类生产厂房、贮存库房的耐火等 级不低于级警戒区易燃易爆、有毒物品场所应设置区域 警示线、警示标识和警示说明二、消防设备火灾报警系统甲、乙、丙类生产厂房和物品库房应 根据其级别设置
