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1、医院感染管理分册医技科室医院感染管理制度与预防控制措施 1. 加大教育力度，提高认 识水平 学习和遵守消毒隔离制度和无菌技术，科室要提供必要的防护条件。2. 推行“标准预防”，强调隔离防护 大力推行“标准预防”知识和措施，即认定患者的 血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否 接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。大力宣传接触隔离、空气隔 离和微粒隔离的方法和意义，强调正确“洗手和手消毒”，为各诊疗室修建洗手设施并配备快 速手消毒剂。3. 完善规章制度，加强监控力度 对医技科室的检查要从严、从细。制定出符合实际的规 章制度。对发现的
2、情况和问题进行核查时，要做到“6 个不放过”：事实不清楚不放过、原因 不查明不放过、责任人不明确不放过、当事人未受到教育不放过、整改措施不落实不放过、投 述人不满意不放过。第2是量化考核内容，加大考核力度，把医技科室HIA纳入全院医疗质量 考评体系进行统一考核评分。第3，处理处分实现封闭。对医院感染考核内容和监测结果与科 室奖金挂钩，定期总结和公布检查中发现的问题，提出改进意见，本着公平、公正、公开的原 则进行奖惩。导管室的医院感染管理制度严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度，一次性使用导 管不得重复使用。国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清 洗、
3、灭菌的程序进行处理。导管应编号、记录使用情况。用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。电极导管要检查测试导电性，并记录结果。传染病人用过的导管不得重复使用。做导管前需检查HIV病毒抗原、艾滋病、梅毒。严格执行医疗废物管理制度，医疗废物分类收集。应有严格医疗废物规章制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度。介入治疗室的医院感染管理制度医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触
4、皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。操作人员应衣帽整洁、术前洗手，严格遵守无菌技术操作规程。专人负责物品整理、消毒，药品应定期检查、及时更换补充。无菌物品应按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，应设有流动水洗手设施。无菌物品 必须一人一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2 小时后不得使用；启封抽吸 的各种溶媒超过24 小时不得使用。治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。治疗室的器械物品应处于常备状态，不得随意外借。严格限制介入治疗室内人员数量。导管室的医院感染管理制度配备专用化疗药物配制台或配制间，配备化疗药物安全配制专
5、 用操作台。配药室应设置排气装置。配制化疗药物时，工作人员应带口罩、帽子、聚氯乙稀手套或乳胶手套、防护镜，着防护 衣裤，所有物品均应使用一次性材料。医院感染应急处理预案医院感染流行、爆发及不明原因传染病或特殊病原体感染应急处理 预案（一）、医院感染流行、爆发及不明原因传染病或特殊病原体感染的处理临床医护人员、微 生物室或者其他工作人员发现医院感染流行或爆发线索时，或者发现不明原因传染性疾病、特 殊病原体感染病例时，应立即报告医院感染管理科。医院感染管理科应立即进行流行病学调查，确认医院感染流行或爆发趋势，确认流行或爆 发超越上限时，应立即上报分管院长及医院感染委员会，并指导消毒隔离防控措施的落
6、实。分管院长或医院感染管理委员会应报告院长，并由院长布置防控工作，由分管院长或医院 感染管理委员会下达防控指令，并于 12小时内报告市卫生局、市疾病预防与控制中心和厦门市医院感染管理委员会。医务科应组织专家进行会诊，确定诊疗方案，同时应协助事件发生科室做好病人救治，预 防医疗纠纷。护理部应组织人员对现场进行消毒隔离，落实防控措施。保障部、药学部、设备科应负责消毒隔离治疗等所需药品、设备的调配。医技科室应建立辅助检查、诊断的快速通道。防控工作信息及流行病学评价应及时反馈到医院感染管理科，并由医院感染管理科写出调 查报告，总结经验，制定防范措施。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行
7、报告。（二）、医院感染流行、爆发的控制措施临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制 措施。医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若罹患率显着高于 历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进 行病原学检查。查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时 隔离病人甚至暂停接受新病人。分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述
8、：分析流行或爆发的原 因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综 合做出判断。写出调查报告，总结经验，制定防范措施。主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控 制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。当其他医院发生医院感染流行或爆发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应 控制措施。接触消毒液的防护原则使用化学消毒剂时，应穿戴好手套、防护衣和口罩，口罩和手套要 定时更换。保证良好的通风环境，尽量选择对空气污染小的化学消毒剂。科学地对待化学消毒剂的使用浓度。遵守医院或部门的剧毒、有害物质的保管规定，集中存放，容器
9、密闭，并有显着标记。使用中的化学消毒剂容器加盖，一些使用消毒剂集中的特殊部门如手术室、供应室、内镜 室的建筑应达到一定速度的通风排气要求。基本术语医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院 内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人 员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染监测：是指长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生 分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管 理提供科学依据。综合性监测：是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测。目标性监测：
10、是指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如ICU病 人的监测、外科术后病人的监测、新生儿的监测、抗菌药物耐药性监测等。医院感染散发；是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年 是指情况大致相同的年份，历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差 异。医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显着超过历年散发发病率水平。医院感染暴发：是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内，突然发生许多医院感染 病例的现象。医院感染流行趋势：是指在某医院、某科室的医院感染病例数增加快，短期内不能控制。医院感染发病率：是指在一定时间内住院病人中发生医院感
11、染新发病例的频率，其计算公 式为：医院感染罹患率：用于衡量住院病人中发生医院感染新发病例频率的一种方式，一般用于 小范围或短时间的流行，可以日、周、月或一个流行期为时间单位，分母应为暴露于危险因素 的病人数，分子为同一危险因素所致医院感染新发病例数。其计算公式为：标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是 否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施， 其基本特点为：(1)既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病约传播：(2)强调双向 防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人：(3)根据疾病的
12、主要 传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区 环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。抗菌药物：是指用以治疗病原体(病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真茵、 原虫、蠕虫等）所致感染的各种药物，其中包含抗菌药物（抗生素、合成类抗菌药）、抗结核药、 抗麻风病药、抗真菌药和抗病毒药物。消毒disinfection：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。灭菌sterilization：杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。化学指示物chemicalindicat
13、or：利用某些化学物质对某一杀菌因子的敏感性，使其发生 颜色或形态改变，以指示杀菌因子的强度（或浓度）和/或作用时间是否符合消毒或灭菌处理要 求的制品。生物指示物biologicalindicator：将适当载体染以一定量的特定微生物，用于指示消毒 或灭菌效果的制品。消毒剂disinfectant：用于杀灭传播媒介上的微生物使其达消毒或灭菌要求的制剂。灭菌剂sterilant：可杀灭一切微生物（包括细菌芽抱）使其达到灭菌要求的制剂。高效消毒剂high-efficacydisinfectant：指可杀灭一切细菌繁殖体（包括分枝杆菌）、病 毒、真菌及其孢子等，对细菌芽孢（致病性芽孢菌）也有一定杀灭
14、作用，达到高水平消毒要求 的制剂。中效消毒剂intermediate-efficacydisinfectant：指仅可杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及 细菌繁殖体等微生物，达到消毒要求的制剂。低效消毒剂low-efficacydisinfectant：指仅可杀灭细胞繁殖体和亲脂病毒，达到消毒要 求的制剂。有效氯availablechlorine:有效氯是衡量含氯消毒剂氧化能力的标志，是指与含氯消毒 剂氧化能力相当的氯量（非指消毒剂所含氯量），其含量用mg/L或%浓度表示。（有效碘及有效 溴的定义和表示法与有效氯对应）中和剂neutralizer：在微生物杀灭试验中，用以消除试验 微生物与消毒剂的混悬
15、液中和微生物表面上残留的消毒剂，使其失去对微生物抑制和杀灭作用 的试剂。菌落形成单位colonyfor分钟gunit,cfu:在活菌培养计数时，由单个菌体或聚集成团的 多个菌体在固体培养基上生长繁殖所形成的集落，称为菌落形成单位，以其表达活菌的数量。随时消毒Concurrentdisinfection:有传染源存在时对其排出的病原体可能污染的环境和 物品及时进行的消毒。终末消毒Ter分钟aldisinfection：传染源离开疫源地后进行的彻底消毒。预防性消毒Preventivedisinfection:对可能受到病原微生物污染的物品和场所进行的消 毒。无菌检验Sterilitytesting
16、:证明灭菌后的物品中是否存在活微生物所进行的试验。暴露时间Exposed time：消毒或灭菌物品受到消毒因子作用的时间。又称作用时间、处理 时间。人员卫生处理Personneldecon ta分钟at ion：对污染或可能被污染人员进行人体、着装、 随身物品等的消毒与清洗等除污染处理。载体Carrier：试验微生物的支持物。抗菌Antibacterial：采用化学或物理方法杀灭细菌或妨碍细菌生长繁殖及其活性的过程。抑菌Bacteriostasis:采用化学或物理方法抑制或妨碍细菌生长繁殖及其活性的过程。消毒灭菌方法消毒灭菌的基本要求1消毒因子作用水平(1)灭菌：可杀灭一切微生物(包括细 菌芽孢)达到灭菌保证水平的方法。属于此类的方法有：热力
