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1、附件5青少年科技实践活动申报书活动名称：活动申报者 （实施群体或小组） ：所在学校（全称）：辅导教师：活动所属学科：（请在确认的学科上划“/物质科学（MS生命科学（LS）辅导机构（全称）：技术与设计（TD）行为与社会科学（SO地球与空间科学（ES）其他（OT）活动申报类别：（请在确认的类别上划“ /）小学生活动初中生活动高中生活动A、申报者情况活动申报者（实施群体或小组）参加学生年级范围参加人数所在学校联系电话通讯地址p邮政编码辅导机构（按重要性排序）主 要 指 导 教 师姓名性别r出生年月工作单位（挂靠单位）职务/职称电话/电子信箱B、活动情况活动开展时间开始时间2010 年5月9日完成时间
2、2010 年7月15日C、申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包申 报 者 确 认 事 宜括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权 利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者代表签名：指导教师代表签名：年 月曰年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签 名确认才能参赛。D活动申报材料活 动 申 报 材 料1 .活动申报书份2 活动报告页3.附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）：（1）活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页；（2 ）活动照片页；（3 ）活动日志页；（4） 数据光盘或软盘张，存储项目MB;（5） 其它（请注明）页。
