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1、中国甲状腺癌诊治的发展方向 导读我国甲状腺癌诊治的发展方向我国甲状腺癌诊治的现状近年来，国内外甲状腺癌的患病率快速攀升，甲状腺癌已经迈进最常见恶性肿瘤行列并迅速成为业界关注的热点和焦点。国内外的资料显示，从事甲状腺外科的医师数量近 10 年来明显增加，但甲状腺癌的生存率除早期癌外并没有得到明显提高，许多晚期分化型甲状腺癌或者未分化癌的治疗效果仍不理想。数十年前，国内专家更多强调外科术式的选择与应用，并形成较长时间的学术讨论与争鸣。而近年来学术思想的统一和创新发展已势不可挡，主体呈现显著的良性循环态势。通过专业同仁的不断努力，以往争论较多的外科治疗已逐渐趋于统一化、规范化，但目前我国从事甲状腺癌
2、诊疗人员数目庞多，其学术背景和临床经验参差不齐，对甲状腺癌的发生发展及转归仍然存在认识不足，从而造成治疗欠规范，如治疗不足、过度治疗以及外科术式掌握不正确，同时包括整体诊断 (术前、术中和术后) 的不精准，多学科协作诊治模式 (MDT) 理念受条件限制无法实施等诸多现象和问题。如何科学、合理地面对患病率急剧攀升、微小癌权重增加、MDT 理念不断深化等快速涌现的专科形势，是我们目前面临的重大学科问题，也是专业同仁努力的方向，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会有义务和责任团结联合其他专业学会学组一道，共同将最新的甲状腺癌诊治理念推广到全国，带动不同地区及不同级别医院此领域的共同发展，将具有中国特色的甲
3、状腺癌防治事业发扬光大，开启甲状腺癌临床诊治的专业新纪元。甲状腺癌诊治进展目前甲状腺癌的诊断已经由最初的触诊逐渐过渡到影像学诊断甚至分子病理诊断，这是以后甲状腺癌诊断方法的必然发展趋势。治疗亦由最早的单纯手术切除逐渐过渡到外科手术、内分泌抑制治疗、放射性核素治疗甚至靶向治疗相结合的 MDT 模式。外科治疗仍占甲状腺癌治疗的较高权重，已在理念以及技术和器械方面有了很大的发展。外科理念的发展主要体现在甲状腺外科的规范化治疗上，而外科技术及器械的发展也直接影响着甲状腺癌治疗的效果。对于一些晚期不能外科手术的患者，一些新型的分子靶向药物也随着生物科技的发展孕育而生，并为晚期甲状腺癌的内科治疗提供了新的
4、方向。肿瘤头颈外科医生联合普通外科、耳鼻咽喉外科医师，尤其是核医学、内分泌、影像医学、病理学、流行病以及分子诊断专家们的共同加入，使国内甲状腺癌诊疗进入了一个的新时代。标志性的学术成果体现在 2010 年国内专家制定了中国首部分化型甲状腺癌诊治指南及卫生部甲状腺癌临床诊治路径。2012 年我国最具权威的 3 个甲状腺癌相关专业分会学组制定了中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。2014 年成立了我国首个甲状腺癌诊治国家级二级学术团体中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会。甲状腺癌诊治热点及难点由外科手术向 MDT 模式过渡由于甲状腺癌的生物学特性有别于其他恶性肿瘤，以往在相当长的时期内，外科治疗都占
5、绝对的权重。随着肿瘤学科的不断发展，如今我们认识到，要实现甲状腺癌外科治疗的更加规范及科学有效，必须依赖 MDT 模式。规范的外科需要内科治疗的补充。对肿瘤认知的不断深入以及不断涌现的新型药品为更多肿瘤采用 MDT 模式进行治疗提供了可能。因此，长期植根于外科医师思想中的固有观念 (即甲状腺癌外科治疗的绝对地位) 出现了一定的动摇，越来越多的业内同仁开始在甲状腺癌 (尤其是分化型甲状腺癌) 的治疗中引入 MDT 的理念，通过内科辅助治疗进一步减少了复发和转移的可能，并对于一些中晚期外科治疗束手无策的患者提供了延长生命的机会。当然，我们仍然坚信并维护外科治疗的核心地位，但内科治疗的有力补充已相当
6、明确。要实现治疗的规范化，整体成员中不应少了内科的身影。某种意义上讲，规范不仅针对外科，规范应是整体的和全流程的，综合治疗应成为发展方向并与外科相辅相成。超声影像在规范化外科治疗中的地位越来越坚固要实现甲状腺癌外科的规范及科学有效，兄弟学科的支持十分重要，同样离不开 MDT 理念，特别是术前诊断技术。甲状腺癌术前的定性诊断是手术合理方案制定的前提，而定位、定量诊断又为个体化方案的实施提供了可能，快速发展的超声诊断技术扮演了重要的角色。超声影像、细针穿刺细胞学检查 (FNAC)、超声影像结合针吸或穿刺针等技术的应用起到了重要的推动作用。伴随着临床经验的积累和学术的推广，我国超声影像整体水平不断提
7、升。如今在国内有很多医疗机构采用了甲状腺癌甲状腺影像报告和数据系统 (TI-RADS) 分级或改良 TI-RADS 分级，为手术方案的确定尤其是个体化治疗的实施提供了有力的保障。此外，超声不仅提供了甲状腺结节的大小和分级，更重要的是提供了肿物在腺体中的位置，因此，应就原发病灶的位置提出二维成像的概念，即矢状面和横断面成像，不仅需要了解肿瘤位于上下极的区别，还要分析内外深浅的差异，这对甲状腺外科医师尤为重要。基因及分子诊断将开启甲状腺癌诊断的新纪元随着分子生物学的发展，分子诊断和分子病理在甲状腺癌诊断中的地位愈显突出，一些研究结果已用于临床实践，为甲状腺癌术前诊疗及预后判断提供帮助。在 2014
8、 年美国甲状腺学会 (ATA) 甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南中，已将 BRAF、RAS 等基因检测列入分子诊断框架中。如许多研究均显示 BRAFV600E 突变与甲状腺乳头状癌局部侵犯及淋巴结转移密切相关，可作为高侵袭性甲状腺乳头状癌的分子指标，并可用于判断甲状腺乳头状癌的预后及治疗指导。但由于检测方法的准确性及局限性等因素，基因及分子诊断在临床的直接应用尚不多见，因此需要新的方法提高甲状腺癌分子诊断的准确性和特异性。第二代测序技术的出现大大提高了测序准确度及覆盖率。而我院分子诊断中心率先应用二代测序技术对甲状腺癌常见基因突变进行检测并筛选出多个遗传性非髓样甲状腺癌相关基因。相信在不远的未来
9、，基因及分子诊断将占据新世纪甲状腺癌诊断框架的重要权重。新器械新技术使甲状腺外科更加精准化、微创化在我国医学体系发展历史中，甲状腺手术在肿瘤专科医院起步较早，但在多数综合医院原隶属于普通外科，起初并无甲状腺外科的概念。随着我国医疗体系日臻完善，专科医学不断细化，加之甲状腺疾病，特别是甲状腺癌患病日益增多，甲状腺外科已经成为独立的二级学科，同时愈来愈多的专科医生正加入到甲状腺外科的队伍中。随着甲状腺外科学术地位的提升，也吸引了更多的医疗投入及关注。近年来，各种新器械、新技术在甲状腺外科不断涌现，如纳米碳、超声、神经监测仪、机器人手术、内镜手术等在特定的情况下具有无法替代的优势，但开展新技术并不等同于摒弃传统。不同的手术器械及治疗方法都应有严格的适应证作为前提，例如射频技术在一部分甲状腺结节的治疗上也许有一定的治疗意义，但若将其广泛应用到甲状腺癌的治疗甚至是颈部转移灶的治疗上则必须有待观察。随着科技的不断进步，分子生物信息及技术的迅猛发展，甲状腺癌的诊治也将迈入一个崭新的科技化时代，这也为甲状腺癌的规范化诊疗、系统性随访提供了更强有力的动力和支持。但是，在未来医学的发展中，制约患者预后的不仅仅是科技的发展，还有医务从业人员理念的禁锢。作为新世纪的专业人员，拥有不断精湛的医疗技巧固然重要，更重要的是对新知识、新理念的不懈追求。本文作者：天津市肿瘤医院 高明6仅供参考
