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1、食品安全事故登记表事故发生单位：地点：发病情况：发病时间：年 月 日 时 分进食时间：年 月 日 时 分发病人数：进食人数：死亡人数：可疑中毒食品：1.2.3.临床表现：(请在相应选项处划“J ”1.恶心2呕 (次/天)3腹腹 次)5头痛6头晕发 (C)8.脱 9.抽扌1(青1呼吸困艮12昏若有腹痛，腹痛部位(1)上腹咅 (2)脐 (3)下腹咅 (4)其他_腹痛性质：(1)绞 (2)阵 (3)隐痛 (4)其他_若有腹泻，腹泻物性狀(1)洗肉水 (2)米泔水 3糊状 4淇他 其他症状(填写)治疗情况：就诊或所处地点：诊断:治疗和用药情况：治疗效果：交通情况：电话：报告人姓名 住址：其他事项：处理
2、情况记录记录人：记录时间： 年 月 日食品安全事故信息报告标 题主 报抄送签发领导事件 经过事件 原因控制 措施联系 方式联系人：电话：传真：手机：电子邮箱：地址/邮编：报送单位（盖章：）报送时间： 年 月 日 时 分食品安全事故信息通报编号：根据中华人民共和国食品安全法及其相关规定，现将下列食品安全事故信息通报给你 们，请依法依职责做好工作。事故发 生单位单位： 地址： 联系人：电话：传真：接收病人 医疗单位单位： 地址： 联系人：电话：传真：事故类别食物中毒 食源性疾病 其它（填写:）食品污染事故摘要附件目录备注联系人： 电话： 传真： 手机电子邮箱：地址（邮编）：单位盖章）年月日编号：根
3、据食品安全事故信息报告管理规定，特提出以下协查通报，请将协查情况及时反馈给我们。案件来源事故报告 投诉举报 监督检查 产品抽检 案件移交 其它（具体填写）协查类型许可核实 产品确认 抽检结果 行政控制 其它（具体填写）事故摘要协查要求附件目录备注联系人： 电话： 传真： 手机：电子邮箱：地址（邮编）：（单位盖章）年月日附表 5食品安全事故汇总报表填表单位： 填表日期： 年 月 日 填表人：2.下级卫生行政部门应当及时填写此表并于每季（年）结束后20 个工作日内逐级报告至卫生部；3.发生地请填写至县级行政区域；4.事故性质请在食物中毒、食源性疾病、食品污染中选择1 类；5.发病数指食物中毒或食源性疾病事故中未死亡的病人总数；6.事故单位名称及性质除填写单位名称外还应当注明以下类别：家庭聚餐、餐饮单位、集体食堂、学校 企业、商场、超市、农贸市场（集市）；7.事故原因填写如下之一：原料污染或变质、误用有毒物质、用具容器不洁、生熟交叉污染、加工不当 投毒、原因不明、其它（请注明）；8.有害物名称应填写规范名称；9.事故级别按国家现行的食品安全事故分级标准填写；10.食品污染事故污染食品情况包括食品名称和数量、来源等相关内容。
