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1、2023年第一季度输血质控总结本季度输血质控组对临床科室进行了安全输血相关检查，其中现场实时输血进行跟踪检查_例、输血相关检查_例共_例病人，覆盖医院_个科室。其中_例病人输血流程正确，各种表格填写认真完整，对患者的宣教比较全面。但是在输血过程中部分科室还存在问题，其中_例病人取血单未签名；_例病人输血记录单填写不规范；在本季度的检查中发现手术室护士两次在输血时未填写输血记录单；还有_例病人交叉配血报告单未执行双人签字。其余未发现明显问题。_年第一季度安全输血质控情况汇总_%_%_%_%_%_%_%_%_%_%_%取血单签字#ref。_%输血流程_%合格率#ref。输血记录单填交叉配血报告写单
2、双签字_%项目_%通过上表可以发现我院护理人员对安全输血相关制度执行还存在很多不足之处，输血相关检查合格率比较低。原因分析：1.医院未统一培训安全输血相关规定，无统一输血流程。2.在医院原来工作中未进行输血记录单的填写。3.科室理解能力不同，认为特殊科室不需要填写输血记录单。2.各科室对安全输血重视度不够。3.部分科室工作量大，出现加床情况，护理人员不足，导致记录不及时。持续改进措施：1.护士长例会时重点强调加强护理人员安全输血相关制度的学习，提高护理人员的思想重视程度。2.对全院护理人员进行安全输血相关培训，对发现问题科室人员重点督导。3.医院加快进度尽快制定统一输血流程。2023年第一季度
3、输血质控总结（二）心内一科第一季度病历质控总结分析一、计划（plan）1、根据三级综合医院评审细则的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。根据病历书写基本规范，对科室住院病历进行质控。2、质控对象。_年_月_日至_年_月_日期间住院病历。3、目标。根据三级综合医院评审细则要求，住院病历质控例数占总住院病例数_%以上。二、实施（do）1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。3、每周一早上七点半由科主任_对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。4
4、、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。三、检查（check）1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，一、_月抽检率远低于目标值_%，病历质量无明显改进，于_月更换质控员为邓雨晴，_月抽检率明显提高，并达到目标水平。_年病历质控抽检率统计_%_%_%_%_%_月_月_月_月_%_月_%_月_%_月_%_月_%_月_%_月_%_月_%_月_%_%_%_%目标值抽检率_%_%_%_、_月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量在逐渐改进。3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面：1）签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等；2）化验单：包括缺漏（尤其是三大常规
5、）、化验单异常值未标识、不按时间顺序黏贴、诊断未填写；3）首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改；4）内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查房内容雷同；5）危重病人appacheii评分不规范；第一季度病历质控分析_%1401_0806040_%_%_%_%_%_%_%_%_%_%数量累及比例_页制录图书细陷缺单签验首失复记电失缺断术前托详缺化缺欠涵委不诊心录内分查权址会记检险评估i评授住程格风i病体appche修正诊小结4、_-_月份各治疗组缺陷图提示陈晖组、涂颉洪组缺陷率较高。其中涂颉洪组在_月份未得到改进。第一季度各治疗组缺陷率比较_%_%_%_%_%_%_%_%_月_月_月
6、陈晖_%_%_%刘丽赟_%_%_%张皑_%_%_%涂颉洪_%_%_%5、分析原因1）陈晖组缺陷率较高的主要原因在于改组病人数最多，一线医生在保证医疗安全的同时往往无暇顾及病历质量，但通过不断努力，改组的病历质量有改进的趋势。2）涂颉洪组的病历抽检率并不高，但缺陷率确在较高水平，且未有改进趋势，分析原因如下制度奖罚制度落实不够二线医师缺乏对一线医师的督促、教导质控方式缺乏对进修生、规培生的督导二线医生仅完成签字工作，对病历文书内容未进行监控自我要求不够高工作不细致缺乏对_的培训一线医生环境电子病历模式导致复制黏贴现象、缺签名情况较为严重涂颉洪组病历无改进四、改进措施（action）1）第二季度质
7、控内容重点放在五大主要问题上；2）二线医师在病历归档前除补签名以外，应对首页进行二次审核；3）一线医师对自己所带_、规培生做好培训工作，尤其是化验单的黏贴工作；4）各一线医师可参考刘丽赟组所写主治、主任查房记录，尤其是诊疗计划内容，进行相应整改，以避免主治、主任查房记录雷同；5）_月份质控员将查阅所有_月份的危重病例的appacheii评分是否规范；6）计算机打印的病历无书写者的手工签名属于单项否决内容，故对完成签名的归档病例，由质控护士做好登记，通知到各人尽快去病案室补写；7）第二季度重点对涂颉洪组的病历进行全面的质控工作，以促进其病历质量的改进。2023年第一季度输血质控总结（三）为加强对
8、全院护理质量的监控，根据护理质量管理要求，护理部质控委员会于_月_日至_月_日，分别检查了_个护理单元的病区管理质量，重病人护理质量，护理技术考核，护理服务质量，护理文书质量，护理安全质量、重点科室质量的查评工作。检查结果如下：一、工作亮点1、护理不良事件能及时逐级上报，追踪记录完整。每项不良事件有科室分析、处理意见，护理部反馈意见，并有结果追踪记载。2、护士个人技术档案全面，系统化管理。3、护理质控材料汇总、分析全面，有创新。4、预防不良事件警示标识醒目、新颖；压疮（院内、院外）发生分别逐级上报、院里有跟踪记载。5、抢救药品标识醒目、明确。二、存在问题1、病房管理。各科室环境能做到整齐，清洁
9、、安静、物品放置有序，对药物的管理能落实检查制度，无出现过期、变质药物。个别科室急救物品管理末处于备用状态，仍有病床单位杂物多的现象存在，个别科室存在护理级别与病情不相符的情况。2、护理安全。各科室负责人能每月对护理安全隐患进行排查及做好护理差错缺陷，提出防范与改进措施。个别科室抢救药品交接记录本项目填写不全，医嘱核对记录填写不全；部分科室安全警示标示使用不到位；大部分科室护士对患者身份识别方法、医嘱查对流程、输血查对掌握不全面。3、重病人护理。部分科室护理人员对“危急值”概念或处理流程回答不全面；大部分科室无危重患者病情变化的风险评估及安全防范措施。个别护士对危重患者护理常规掌握不全面。4、
10、护理服务。部分科室患者因层次水平不等，对护士健康宣教内容掌握不全面，护士长排班未全面体现分层级护理管理内容；个别护士对患者病情掌握不全面。5、护理文书。个别科室护理记录中特殊用药情况未按要求记录；大部分科室护理记录内容未充分体现专科特点；检温卡及输液卡签字时间不及时。6、技术操作。考核_个科室，每科抽考两名护士，提问常用护理技术操作并发症掌握情况。大部分护士熟悉操作规程，但对并发症回答不够全面；个别科室一次性注射器毁型不及时，处置后未及时清理。7、重点科室。血液透析科护士长安全防范意识不强，有一张床有床档无约束带，锐器盒未标明使用时间；供应室待消毒的无菌包落地；导管室护士对紧急情况应急预案掌握
11、不全面；手术室病理交接记录不完善。三、整改措施1、护理部质控委员会对存在问题及时通知各临床科室，要求按要求进行原因分析并整改，进行持续改进记录。追踪检查中再次发现此类问题与护士长绩效挂钩。2、护士长需加强护士的培训及考核，加大检查力度，完善奖惩机制。3、科室要集中护理人员重新学习“危急值”、“应急预案”等，树立风险防范措施，确保护理安全。4、科室_护理人员重新学习护理文书书写规范，要求护理人员认真书写各项记录，护士长进行监督检查。5、护理人员要加强责任心，认真落实护理安全措施，护士长要加强跟踪检查力度。6、护士长合理进行人员安排，责任护士要做好病人的各项护理工作，将责任制整体护理落实到实处。7
12、、护理人员认真学习优质护理服务工作，领会优质护理服务工作精神，恰当应用于临床护理工作中。2023年第一季度输血质控总结（四）输血检验流程的质量控制输血是治疗与抢救生命的重要措施。输血前必须检查血型，选择血型相同的供血者，输血前检验不同于一般的临床检验。血标本采集、血型鉴定及交叉配血对提高安全输血系数有互补作用，缺一不可，其目的是使输入的血液成分有效成活，而不会引起受血者的rbc发生破坏，使生命得到挽救，在检验医学中，输血前检验尤为重要，临床医生几乎完全依赖其结果的正确性。然而，在输血前检验的前、中、后各个环节均可能发生差错。因此操作者必须具备高度的责任心、一丝不苟的工作作风、一定的血库知识和分
13、析能力，从思想上重视输血前检验。1、严格输血适应证，防止医患纠纷输血是临床治疗抢救生命的主要手段之一，但同时也可能传播严重的感染性疾病，如hbv、hcv、hiv等感染引起的疾病。筛选献血者所涉及的血液检验项目，我国目前规定有：hbsag、抗2hcv、抗2hiv、梅毒试验和alt检查等。除了供血单位严格筛查献血者，对患者输血前进行相关检测已成为临床检测的一项重要任务。对受血者做输血前血液指标检测，有利于分清责任，减少由输血引发的医疗纠纷，使一些无临床症状的携带者患者得到诊断和及时有效治疗。另外，发现潜在传染源，也有助于医务人员在诊断和护理时，加强操作隔离保护，避免自身感染，同时对医疗器械进行严格
14、消毒，避免交叉感染。输血既可用于治疗，也可引起一些不良反应和并发症，输血可抑制肿瘤患者的免疫功能，使肿瘤复发率增高，因此除最小限度输血外，还应开展成分输血。成分输血能降低输血传播某些疾病的风险。要注意的是，由于检测方法的局限性，即使检测结果为阴性，也不能完全排除已存在病毒感染的可能。据报道，由于“窗口期”的存在，_-_年法国经血清学检测合格的血液，hbv、hcv和hiv存在的风险分别为1/2_0、1/375000和1/350000（nat分析）。pillonel等调查法国_-_年血清学检测合格的血液，hbv、hcv、hiv和htlv_种病毒总的残留风险为1/250000。因此，应严格掌握输血适应证。对可输可不输的坚决不输，对必须输血的给与适当输血，但应该以成分输血为主。对择期手术的患者最好采用自身输血，自身输血越来越多，是输血发展的重要方向。2、输血前检验血标本的重要性血标本采集、运送应符合“临床输血技术规范”。采集血标本前要反复核对输血申请单上填写的病人与实际病人是否一致，要准确无误。输血申请单须资料齐备，所用血标本要恰当地代表病人当前的免疫状况，3d之后的标本，病人的免疫状态发生改变影响配血试验，病人所用的一些药物也影响配血试验，所以
