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1、康复医学科医疗核心制度康复医学科_年护理压疮年度总结与工作计划一、压疮的处理：2.根据braden评分法对住院患者进行压疮风险评估，对有发生压疮风险的患者积极采取各种预防措施，尽可能杜绝院内非难免压疮的发生。3.对院外带入压疮给予积极的治疗和护理，主要措施有：1.定时检查皮肤情况。2.及时翻身，减少_压力。3.保持床铺干燥，平整无皱褶，污染后及时更换。4.使用气垫床。5.改善机体营养状况。6.在骨隆突出处和身体空隙处垫软枕。_%酒精或碘伏疮面消毒。8.床头悬挂压疮标识，提醒护理人员积极采取措施，同时提高患者及家属防范意识。二、存在问题1.压疮风险评估个别评分有错误。_个别院外带入压疮未在_小时
2、内填写压疮表，并未作出护理记录。3.压疮防治措施有的未落实到位，如未悬挂标识，患者营养支持不到位。4.患者与家属的因素。知识缺乏，有些患者或家属不知压疮的诱因及危害性，故也不会采取相应的预防措施，一旦形成压疮又不懂如何去治疗或护理，使得压疮越来越严重。5.营养状况。年老体弱，长期卧床患者，胃肠蠕动减弱，消化功能无法进食，造成蛋白摄入不足，营养不良等，导致低蛋白血症使皮肤抵抗力下降，容易引起压疮。6.患者年龄因素。由于老年人皮肤皮下脂肪减少，皮脂腺减少，萎缩使汗液分泌减少，降低皮肤的排泄功能和调节体温的功能，皮下毛细血管减少，血液流量低，直接影响营养的供给。7.护理人员因素。因新进和低年资护士较
3、多，在护理工作中，一方面是翻身技巧缺乏，另一方面是个别护士护理责任心较差，没有督促和协助患者进行翻身，致使局部皮肤受到分泌物.剪切力等物理因素刺激，从而导致压疮。康复医学科_年压疮工作计划与与进一步改善措施1.进一步学习压疮防范相关制度，学习标准，严格掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的风险评估率达到_%。2.发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带入，积极采取压疮护理措施。4.落实基础护理，保证患者的“三短”.“六洁”，及时整理更换床单元，保持整洁干燥。5.进入压疮监控患者，需及时记录在护理记录单上，及时告知患者和家属相关压疮预防知识并记录，及时动态评估，
4、动态观察皮肤变化。6.认真对每一位高危患者病人进行压疮风险评估特别别是高龄患者，加强患者和家属压疮预防知识，教育及指导。7.认真评估患者的疾病和生理状况，护理人员主动协助患者翻身，加强皮肤护理和疾病护理，并积极配合医生，减少并发症的发生。8.科室压疮小组每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见。9.对不同风险评估的患者采取不同的防范措施。康复医学科医疗核心制度（二）首诊负责制1.首诊科室是指患者就诊的第一个接诊科室，该科室的当班接诊医师即为首诊医师。2.首诊负责制是指首诊科室的首诊医师不得以任何理由拒诊患者，严禁推诿、互相扯皮、贻误病情，而应对患者热情接待，全面负责诊治，详细
5、检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对患者进行施救。3.首诊医师诊查患者后认为确系他科疾病，仍应按第二条要求进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂，涉及多科疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或_会诊。4.凡遇到多发性外伤或诊断不明的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，由首诊医师和有关科室共同给予急救处理，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对患者诊治全面负责、合理治疗、不推不拖。5.经会诊确定为他科患者后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师于床旁交接患者。
6、6.患者确需住院须待病情稳定，允许转送时，在上级医师指导下，由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。7.首诊医师有事离岗时应将所负责的患者交予其他医师负责。三级医师查房制度1.每日晨交班后主治医生带领各亚专业组成员进行查房。查房内容是对主管患者常规查房，了解旧患者病情变化，检查诊治计划执行情况，解决诊断治疗中的实际问题，补充或修改诊治方案，应重点检查疑难重症及疗效差的病例;对新患者进行相关检查，提出初步诊断意见，安排诊治计划。2.主治医生应全面负责所管患者的诊治治疗每天查房_次，能结合具体病例进行临床教学查房，应注意培养下级医师独立思考及诊治能力。3.主治医师除晨间查房外，下午及节
7、、假日也要巡视病房，掌握所管患者病情变化，及时人效处理，并按医院要求认真做好病历书写记录。4.对疑难、危重、大手术前后及特殊检查的患者，各级医师应随时查房，随时巡视，掌握病情变化，遇有疑难问题，应及时向上级医师报告或邀请相关科室会诊。5.科主任每周至少要查房一次，检查医护质量，解决疑难问题，进行重点示教，纠正不规范操作等，护士长应随同科主任查房，注意有关医护配合及护理方面存在的问题。6.住院总医师每晚应带领值班医师和实习医师、值班护士进行夜班查房，着重掌握危重患者的病情及开具所有患者的临时医嘱。除对患者医疗巡视外，还可结合“三基”要求，选择具体病例，对实习医师做必要讲课、示范及考核。7.上级医
8、师查房，查房前主管医师及实习医师应熟悉患者病情，并做好查房准备，报告病历。8.护士长应_护理人员每日晨交班后进行护理查房着重检查护理质量，研究解决疑难问题，同时结合实际进行教学。在不影响护理工作的前提下，护士长可安排病室护士跟随各亚专业组医师查房。9.查房时间应控制在_小时左右查房时，工作认真负责，保持病室安静整洁，不会客，来接听和拨打私人电话。疑难及死亡病案讨论制度1.疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。为提高医疗质量，减少误诊、漏诊，降低死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员的业务水平，保证康复医学科的疑难及死亡病案讨
9、论程序化、制度化，需遵照执行疑难及死亡病案讨论制度。2.疑难病例讨论会每周_次，对诊断不明、治疗困难或有经验教训可吸取的病案由主治医师提交本病室全体医师进行讨论，讨论时由主管医师及实习医师准备资料，报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果等，讨论意见应记录于病历内。如本病室讨论后仍不能解决时，应向科主任汇报，提交全科讨论或请有关专家联合讨论。3.凡死亡病案均应于患者死亡后_天内从诊断、治疗和护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训。讨论会由科主任主持，各级医师和护士长、责任护士参加(本病室副主任医师以上医师必须参加)，主管住院医师及实习医师准备资料，报告病历，并在死
10、亡病例讨论记录本上作好记录。对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病案，讨论前应通知医务部，以便派人参加讨论，并将病情诊治经过以及讨论记录加以整理后上交医务部。会诊制度为了切实贯彻医院有关会诊的管理规定，执行相关医疗制度和法规，提高医疗服务水平和质量，减少医疗纠纷，特制定康复医学科有关会诊的管理规定。(一)会诊的目的是邀请相关专业医师协助本科室不能诊断、处理的和不具备资格处理的医疗事务。因此应做到及时、有效。(二)康复医学科邀请其他科室会诊制度1.平会诊。由主管医师开请会诊临时医嘱，并开会诊单(主管医师因教学、门诊、外出开会时由值班医师处理)，将会诊单置于病历夹首页，在医嘱本上开会诊
11、医嘱。办公室护士处理会诊临时医嘱后签字，并将会诊单置于科室相应地点。科室设置专门筐篮放置需要送出的会诊单。由会诊单专运人员及时将会诊单送达相关科室并签字。若平会诊单送达(我科室设专门登记本，登记会诊单送达情况)_天以后仍未来会诊，主管医师负责联系、督促完成会诊，若按正常程序超过_天仍未完成会诊，应向会诊科室主任反映，必要时向医务部汇报。2.急会诊。由值班医师提出，经本科室值班主治医师或住院总医师同意后，由值班医师或住院总医师电话通知，告之会诊原因。应邀医师必须于_分钟内到达会诊科室；会诊后补填登记表。此类会诊一般由专科住院总医师承担；重大紧急会诊任务应由科主任安排有关人员参加。(三)为其他科室
12、会诊制度1.签收通知制度。其他科室送来的会诊单由办公室护士签字接收并交与负责该科会诊的医师，若该医师当时不在，应马上电话通知主任助理，由助理在第一时间电话通知负责会诊的医师，若负责会诊的医师因为教学(上课时不能接手机)或开会，助理在中午或下午下班前再次通知该医师。因为通讯不通畅(关机等)引起的后果由该医师负责，主任助理记录不能通知到具体负责会诊医师的原因。2.康复医学科到他科会诊时。严格按医院要求在规定时间内完成，遇周末顺延，超过规定时间会诊造成的后果由该医师负责。_周未急会诊及急诊科会诊由值班医师负责。4.凡急会诊要求会诊医师必须于_分钟之内赶到会诊科室。5.康复医学科到他科会诊后可以转科治
13、疗的应将会诊单交由办公室护士登记排队，原则上按登记顺序安排入院。确有特殊情况需要照顾的需报请分管医疗副主任知晓及同意，会诊医师认为可转科的疾病种类，原则上转入相应专业医师的床位上。但遇非本专业疾病及社保患者、外伤息者(脑外伤、脊髓损伤、烧伤、骨折、肌腱损伤患者等)应由会诊医师告知本科相应管床医师后，由管床医师决定是否接收，如遇有床位紧张或其他原因不能接收此转诊患者时，则由会诊医师负责接收。但会诊医师应注意会诊记录的记录技巧，避免引起纠纷。会诊医师会诊时除了处理疾病外，应向患者或家属说明预后、疗程、费用等情况，避免引起纠纷。(四)分片区会诊负责制1.为响应和执行医院分片会诊的有度康复医学科医师外
14、出会诊采取分片负责制，点名会诊除外。2.康复医学科医师遇休假等不能会诊时值班医师负责会诊。其他特殊情况由分管医疗副主任根据情况临时安排。3.本管理规定经康复医学科管理小组讨论后实施遇其他未尽事宜讨论后及时修改。各会诊医师应严格遵照执行。危重患者抢救制度为提高危重患者抢救的成功率及治愈率，减少医疗差错事故及医疗纠纷发生，提高医疗技术水平及医疗质量，康复医学科医务人员必须牢记并遵照执行危重患者抢救制度。1.对病情危重，可能危及生命的患者均需积极_抢救。常规向家属或单位发出“病危”通知单，并对病情危重性进行必要的讲解。2.抢救工作由病室主治(或值班)医师和护士长(或夜间值班护士)负责_，必要时应指定
15、专人床旁守护，做好床旁记录，详细交接班。3.在抢救中，各级医护人员要听从指挥，严肃认真、分工协作，做到观察细致、诊断准确、处理及时、记录准确、清晰、扼要、完整。4.医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。5.各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。6.对疑难及诊断不明患者，应及时向上级医师报告或_会诊。7.特别重大的抢救工作，应向科主任汇报，由全科统一_力量进行抢救。若需多科配合，应及时向医务部汇报，以便_抢救小组。8.各辅助部门及其他有关部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。9.抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。10.建立抢救登记本。由住院总医师(住院总医师不在时，由主管医师负责)扼要记录抢救患者的病情、抢救经过、经验教训以及参加抢救工作人员_。抢救登记本由科室保管。主管医师(主管医师不在时，由值班或参加抢救医生)在当日病程志中记录抢救经过。11.抢救药品及器材应固定位置，指派专人负责，每班交接清楚，做好登记，按医院要求定期清洁、消毒、清理补充等。查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号(门诊号)两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身
