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1、国家留学基金管理委员会出国留学申请表(访学类)申请留学身份:申报国别/地区:请在此处粘贴一寸照片申报项目名称:2014年国家公派专项出国留学项目可利用合作渠道:青年骨干教师出国研修项目（1:1配套资助）受理机构:北京理工大学A基本信息姓名(中文):姓名(拼音):身份证号:性 别:出生日期:出生地:民 族:婚姻状况:是否已取得国外永久居留权:最高学历:最后毕业学校:最后毕业时所学专业:已获最高学位:获最高学位时间:获最高学位方式:国家级人才:现工作单位:单位类别:参加现工作时间:现从事学科专业:是否国家重点学科:所在部门:专业技术职务:专业技术职务级别:行政职务:行政职级:工作单位地址:所在地:
2、工作单位邮编:工作单位电话:家庭通讯地址:电子信箱:家庭通讯邮编:家庭联系电话:移动电话:B 申请留学情况留学专业名称:具体研究方向:重点资助学科专业代码及名称:计划留学单位:计划留学日期: 申请留学期限: 申请资助期限: 是否享受过国家留学基金资助: 最后一次资助出国日期: 最后一次资助回国日期: C 外语水平 一外语种:是否达标:NS-注：此表电子版各项如无法合适填写，可打印后手填。D 国内接受高等教育或进修经历 时 间学校/单位名称主修专业/内容学习方式所获学位/证书证书编号E 境外学习/工作经历 时 间学习/工作所在地区/单位名称经费来源在外身份学习/从事专业使用语言所获学位/F 国内
3、工作经历 时 间单位名称专业/工作内容技术职务/级别行政职务G 主要学术成果1. 著作/论文题目发表时间刊物名称卷/期/页收录情况主要合作者排名2. 专利名 称专利类型批准时间专利号批准号排名3. 承担或参与科研项目名 称时 间项目编号批准立项部门参加类型排名及职责4. 获得奖励情况名 称时 间等级授奖部门排名NS-H 主要学术成果摘要介绍 NS-I 研修计划 申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录取，本人保证遵守贵委员会的各项资助规定。申请人签字: 日 期: NS-J 国外邀请人(合作者) 姓名职称职务 工作单位 国外邀请人（合作者）的研究方向及特点，与申请人是否有前期合作基础等。NS-
