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1、2019年医疗安全（不良）事件汇总分析一、汇总2019年全年共收到医疗安全（不良）事件报告97件，1月7件，2月5件，3月3件，4月4件，5月4件，6月11件,7月6件，8月14件，9月7件，10月6件，11月18件，12月12件。其中医疗相关15件，护理相关56件，院感相关19件，药学相关5件，医学装备1件，后勤相关1件。（一）根据不良事件上报科室分析：2019年全年不良事件上报科室科室例数科室例数科室例数神经内科18晋外、泌尿外科2彩超室4普内科10骨外、创伤外科6后勤1心血管内科15妇产科5药房3急诊科5肾病透析科1检验科2中西医结合科4重症监护室11介入手术室1血液净化室4手术室1影像
2、科3心电图室1儿科0收费处0（二）根据上报部门分析：内科系统上报52件，占53.6%；外科系统上报30件，占31%；医技科室上报11件，占11.3%；药房上报3件，占3.1%；后勤保障部上报1件，占1%。2019年全年不良事件上报部门内科系统63%外科系统#（三）根据上报人员分析：医师上报19件，护理人员上报65件，医技人员上报9件，药剂人员上报3件，后勤保障上报1件。2019年全年不良事件上报人员65）根据不良事件类别分析砧60555045403530252015105O四不良事件分类：诊疗方面23件，治疗用药16件，意外事件45件，辅助检查5件，医患沟通4件，医疗器械方面1件，公共设施1件
3、，治安事件1件，其它事件1件。不良事件分项:跌倒/坠床事件10件，导管滑脱22件，烫伤2件，自杀1件，窒息1件，医院感染12件，非计划重返ICU2件，非计划再次入院1件，其他事件3件，输液反应2件，药品不良反应2件，医疗器械故障1件，辅助检查4件，给药差错12件，药物外渗2件，药物渗出1件，职业暴露7件，走失2件，医疗风险评估2件，延迟诊断1件，医患沟通4件，突然停电1件，冒领药品1件，传染病迟报1件。2019年全年不良事件分项252015102212123I1报迟病染传1品药领冒1电停然突1出渗物药1断诊迟延1障故械器疗医1院入次再划计非1息窒1杀自2伤烫2估评险风疗医2失走2渗外物药2ud
4、c重划计非2应反良不品药2应反液输件事他其通沟患医查检助辅露暴业职床坠倒跌错差药给染感院医脱滑管导5O（五）根据导致不良事件发生的原因分析:患者因素47件，员工因素29件，制度执行相关因素6件，工作流程因素3件，沟通因素5件，器材设备3件，药物相关3件，教育培训因素1件。2019年全年不良事件发生的原因5047（六）根据不良事件发生场所分析：病区63件，医技部门11件，血液净化室4件，重症监护室11件，公共场所3件，门诊药房3件，手术室1件，其它1件，病区是发生不良事件的主要场所。（七）根据不良事件的等级分析：口级事件（不良后果事件）14件，占14.4%;皿级事件（未造成后果事件）77件，占7
5、9.4%;IV级事件（隐患事件）6件，占6.2%;无I级事件（警告事件）的发生。2019年全年不良事件等级三、不良事件原因分析及整改措施一）医疗相关不良事件的原因分析及整改措施1、延迟诊断1）原因分析 患者隐瞒病史（末次月经2019.08.04，且爱人长期不在家），导致医生误判; 患者休克伴急性重度贫血提示急性大出血,未进一步检查明确病因; 经治疗后患者休克纠正，因此未行腹部CT及彩超检查； 育龄女性急性失血，未及时请妇产科会诊。（2）整改措施加强业务学习，熟练掌握急危重疾病诊治流程;严格落实会诊制度，对诊断不明确、专业性强的疾病，及时请相关科室会诊，及早明确诊断。2、医疗风险评估事件1)原因
6、分析相关人员质量安全意识不够高，患者病情评估制度落实不到位；医疗风险意识差，法律意识淡薄；医疗风险评估不足，导致医患沟通不到位；相关人员的专业技术水平有待提高。(2)整改措施进一步加强质量安全教育，提高医务人员的质量、安全意识;进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实;加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平；加强医患沟通培训，提高医患沟通技巧。3、非计划重返ICU1)原因分析患者病情评估制度、多学科会诊制度及科室间的沟通落实不到位。(2)整改措施利用晨会时间组织科室人员加强核心制度学习，保证核心制度的落实;定期组织培训学习，提高科室人员的沟通技巧，加强科室间的沟通、协作4
7、、传染病迟报1)原因分析 传染病上报流程掌握不熟练; 对于特殊传染病，医疗风险意识差; 医患沟通不到位，病史询问不详细； 科室与医技科室沟通不到位。(2)整改措施 科室组织传染病上报流程的培训，要求人人熟练掌握； 进一步加强质量安全教育，提高医务人员的质量、安全意识； 加强和医技科室的沟通，对于特殊病例提高警惕意识，重点追踪； 重视医患沟通培训，提高医患沟通技巧。二）护理相关不良事件的原因分析及整改措施1、跌倒、坠床事件1）原因分析 高龄所致的活动无耐力，患者自身重视度不够，患者及家属依从性差； 护士宣教不到位，巡视不及时，对于有潜在风险病人，护士未反复宣教； 高危时间段如夜间，陪护缺失； 老
8、年人行动不便，卫生间台阶高。（2）整改措施 对活动无耐力的患者，应告知其家属24小时有人陪伴；卫生间台阶高协助患者如厕、锻炼等； 对无陪护人员应重点交班，加大巡视力度； 反复宣教、随时提醒；加强患者安全管理，多与患者沟通，告知患者及家属防护用具的使用； 保持患者住院环境的整洁、干燥，避免乱堆放物品及地面积水。2、导管滑脱事件1）原因分析 患者病情原因，配合性差，家属重视度不够；护士安全风险意识薄弱，对患者非计划拔管没有预见性，未做到有效约束； 未妥善固定，管道护理相关知识缺乏； 护士安全风险意识薄弱，工作责任心不强，业务不熟练; 护理人员不足，调配护士经验不足，斗室未做到统筹安排; 护患沟通不
9、足，未反复强调自拔导管的危害性，户士巡视不到位。（2）整改措施 责任护士协助并反复指导患者及家属患者翻身或坐起活动，避免突然改变体位引起牵拉脱出;值班护士加强夜间巡视，发现问题及时处理;反复告知留置导管的重要性; 对于烦躁患者应准确进行风险评估，做好防范措施；责任护士离开患者时应交待同区护士帮忙看管，加强患者的约束，尽量使用手套式约束，约束带末端应固定在床边下缘，避免约束在护栏上引起移动； 护理人员认真评估患者意识状态及合作程度，对于有潜在拔管风险的患者实施重点关注；经常检查及巡视病人，将损害降到最低化； 护理部协助医院购进3M胶带，并加强对管道固定方法的培训； 护士长对高风险患者的防范措施进
10、行进行检查与评估，角保各项工作落实并实施。3、治疗用药事件1）原因分析 医务人员违反操作规则，未严格执行查对制度及身份识别制度； 护士执行医嘱前，未核对医嘱执行单，斗室医嘱执行环节存在漏洞； 科室备用药管理不规范，造成安全隐患； 护士缺乏责任心，自我主观意识强，发药时未进行用药宣教； 护患沟通不到位，对患者的疑问不重视。（2）整改措施 严格落实查对制度、身份识别制度、医嘱执行制度等核心制度的执行，按照给药流程操作，给药前做到双人核对； 护士长随时督查护理人员各项制度的落实情况，加强医嘱执行环节的督导； 规范病房基数药品的管理，高危险药品单独存放并有醒目的标识； 护士长加强对护理人员的责任心教育
11、，关注护理人员的心理及情绪变化； 重视患者及家属提出的质疑，护士要耐心听取，避免差错的发生。三）院感相关不良事件的原因分析及整改措施1、院内感染1）原因分析 患者因其特殊的自身原因，如年龄、患有各种基础疾病、长期卧床等，自身免疫功能低下； 侵入性的操作，导管感染防控措施落实不到位； 老年病人吞咽功能差造成吸入性损伤； 诊疗技术操作未严格执行无菌技术操作原则，病房消毒隔离不到位； 工作流程不到位，医务人员责任意识差，感染防控意识薄弱。（2）整改措施 长期卧床病人定时翻身，无禁忌症床头抬高；适当增加营养，提高患者的免疫力； 严格掌握侵入性操作的适应症，注重操作中的环节管理，严格无菌操作； 老年人吞
12、咽功能差，科室做好饮食评估，可留置胃管，避免吸入性肺炎的发生。科室加强管理，积极抗感染治疗； 加强院感知识的培训，实施专业的指导检查，加强病原学监测分析； 科室加强管道护理相关知识的学习，严格落实医院感染各项制度和规范，做好病房消毒隔离。2、职业暴露1）原因分析 护士在进行血源性职业暴露操作时，未使用防护用具; 护士本身缺乏防范意识；未遵守操作规程； 医疗器械原因致使分离针头与持针器时针头反弹。（2）整改措施 改善医疗护理操作环境，如采用安全针头注射器，提供便于丢弃锐器的设施，规范医疗废物的处理，减少锐器伤的发生； 规范护理行为，严格遵守操作规程； 定期对护理人员进行培训，纠正错误的护理操作，加强标准预防知识的学习。五）后勤相关不良事件的原因分析及整改措施1）原因分析 设备未维保/突然停电后/变压器无法自动切换到备用变压器； 未定期进行主、备电路的切换工作； 巡查，预防不到位。（2）整改措施 联系变压器厂家，及时签订维保合同，定期维护； 医远需要对各种可能发生的突发事件进行科学的风险评估； 加强线路、电路的检查与维护，降低运行障碍的风险。南阳卧龙医院质量与安全管理委员会2020年1月14日#
