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1、行者老师讲座录音整理文稿：20080924 消渴根源行者老师讲座录音整理文稿： 20080924 消渴根源天我们继续讲四圣心源消渴根源。消渴与糖尿病今消渴这个病跟我们现在常规认识的糖尿病没有绝对联系，所以我们在临床当中对于这两种疾病要分开来对待。糖尿病是一种症状，而消渴讲得是一大类病症。糖尿病只是针对病人的血糖升高的这种病症的认识，就象高血压只是针对病人血压升高。而我们今天讲的消渴根源，不但要讲消渴根源，而且要通过这个消渴根源阐释一下我们现在糖尿病的治疗。 先根据四圣心源 讲一下消渴。消渴是什么 ?内经上说： “ 二阳结谓之消，息不得贲者，传为风消” ，“
2、二阳之病发心脾，有不得隐曲” ，他讲的这个 “ 二阳 ” 就是指少阳阳明，少阳阳明气的主气是足少阳和足阳明。足少阳和足阳明经其气从头走足，这就是足少阳和足阳明大的气象，阳气敛藏归根之象。至于说手阳明、 手少阳升是降中有升，它是从气， 从于敛降，这二气不得敛降的时候会导致燥火上逆，所以二阳有常有病，病则为逆，就是二阳之气不得下潜，所以产生这种风火燥热的现象，所以“ 二阳之病发心脾” 。我们身体是外而经络，内而脏腑，五脏之气藏精而起亟，精气敛降而能上济，六腑之气开散而收敛，是这样的。现在脏腑之气不能开散， 然后导致不能敛降之后， 火热之气
3、就会内攻其脏，这时候导致二阳之病发心脾的这种状况。脏的精气自己不能收，腑的热气内归于脏，就是脏腑疾病的根本。至于我们临床上讲的糖尿病，它有I 型，有 II 型，很多I 型糖尿病人消渴症状非常明显，这个跟病人体质非常有的关系。什么体质呢？先天禀赋的阴精阴分不足，藏精就不足， 遇到年份、流年、各种因素相叠加，导致相火上逆，藏精之气耗散，产生消渴这种病症。消渴一旦发生，用药物治疗方面效果都是不太理想的。象过去医贯作者赵养葵，他提倡用六味丸加上肉桂、 五味子治疗消渴， 这确实也是一个比较好的方子。但是六味丸中的茯苓、泽泻量稍微觉得大了一点，这就是它的弊病。至于说肾气丸，仲景立肾气丸来治疗消渴，讲的是亡
4、精。经肾气丸治疗，促其水液代谢，而对于传统意义上突发的消渴或者糖尿病的这种 I 型病症，光用肾气丸力量还是不够的。 我们看黄元御先生讲的： “ 消渴者，足厥阴之病也 ” ，厥阴风木相火，然后是风木疏泄，土湿脾陷，乙木郁遏等等导致的相火不藏，然后手少阳相火泄于下，足少阳相火逆于上导致上下一片风火，这个讲的是从六经的角度理解，适合中老年人、II 型糖尿病人，不适于治疗先天脏腑亏耗的藏精之气不足的，从这个角度就可以理解糖尿病。从黄元御先生的角度，治疗糖尿病的主方不会是肾气丸的，也不会是猪苓汤，应该是后面给的桂附苓乌汤。大家从桂附苓乌汤还得看，因为他这里讲的消渴的根源在肝郁，就
5、是乙木郁遏，乙木郁遏要打开了以后消渴的根源才能解除。木气不抑遏，然后不四处盗泄，这个是消渴的根本。怎么样润木、疏木，怎么样暖水、燥土，是我们治疗这个病的着眼点。 你看他这里讲的， 淋因肝脾之陷， 消因胆胃之逆。黄元御先生讲病症时候往往一推理把很多疾病都囊括在内了。有的病人上消下淋， 在临床是也是遇见的， 但不是太多。这是因为每个病人要么以胆胃上逆为主，要么以肝脾下陷为主，这个取决于病人的先天禀赋。比如病人先天禀赋是木火型的，开朗型的，就容易上亢，容易胆胃之火上炙，如果金水之气稍微足一点，就容易寒湿郁在下，所以在上在下就有不同的卦象。或郁在上，或郁在下，郁在下就是淋涩，肝脾郁陷，就跟病人有关系，
6、有的病人性格开朗，达观，他就不容易郁在下面。 反而，胆胃之气容易逆在上。 平常容易抑郁，遇事容易思索的这种病人火气容易郁在下面。阳明病为什么小便数 我们今天先从黄元御先生解释消渴的路子先把它理一遍，然后我们讲一下糖尿病的治疗。消症一个是多饮多尿，一个是能食善饥，总共两方面。消症一个消食，一个消渴，我们讲的主要是消渴这一面。你看，阳明症，胃家实，如果体现在气分的话也有这种多饮多尿的症状。大家在看伤寒论的时候就会发现，阳明症有多尿，小便红赤，次数多，为什么呢？阳明病为什么小便次数多呢？大家讲一下。给大家提个问题，要不然调动不起积极性。阳明病为什么小便数？大家把这个问题 （的答案） 打出来， 谈谈自
7、己的看法。这个问题主要考大家对六经气化的理解是不是真正有根底了，是不是能够把简单的一招一式融会起来。如果简单的一招一式没有融会起来的话，想回答这个问题也不容易。其实这个问题很简单了，阳明病，小便频数。阳明气也是从头走足，阳明气敛降了，收敛了，木气生发，金气敛降。现在金气不能敛降，小便必然频数，所以我们在临床上遇到很多病人，有的病人小便频数，有的病人加黄芪，加参芪，然后加上降肺气的药， 就能够治疗。 大家理解是气不足， 是固气了。如果是肾气不足了，为什么不加补骨脂？为什么不加益智仁？加那些温养肾气的药为什么不管用呢？为什么要加黄芪呢？有人说是大气下陷。大气下陷那应该脱肛便溏啊？是因为参芪能够补助
8、肺胃之气，肺胃之气敛降了以后，肺气从上通调水道，下固膀胱。所以大家要从整个气化的角度去理解，脑子里面没有胃，没有大肠，什么都没有，就是一盈一缩的概念。就是独守阴阳，勿与众谋。我就是这么理解的。我也不管他对不对，就是这样。所以问题分析的时候就没有对错，只是在于问题的理解。有人问阳明不合，金气不得敛降，麦冬、玄参、五味是不是能够起到作用，那得看具体情况了。阳明不降那要是虚逆呢，虚呢，虚寒症他有时候大便溏泄，小便多，这时候你用附子理中丸都会管用。当然这个是燥气在于上，燥气在于水之上源，有时候不能闭就导致这个问题。燥气如果在于中下的话，就会大便干。燥气下迫的话就会导致便溏，现在是秋季，秋季就会出现很多
9、便溏，秋季便溏怎么治疗呢？过去古人讲秋季便溏，秋季这个不是便溏，是暴泄，注泄。这个注泄是素问病机十九条里的暴注下迫，皆属于热，火热这个现象。清金，然后清润肺金，就能治疗。但是这时候清润肺金不要忘记中土还是有寒湿，所以还是回到以前那句话：不知中土扶持，滋阴就不对。儿童尿崩症 有人问：阳明病，小便数是指脾约吗？其他条文没见小便数。你可以看看他没有专门提出来，而在于临症中阳明病的病人小便数是很常见的。给大家举一个临床上很常见的例子：儿童尿崩症。就是儿童每天小便次数多，无数次，一日一夜出入量非常大。对于尿崩症，很大一部分都属于阳明症。治疗的方法就是白虎汤，或者白虎加参汤。验案在很多书上可以去翻一翻，验
10、案是很多的。包括我本人也用过这个方子。 不能光看原文， 原文提有小便数， 就小便数，而从很多温病学家、温病派很多验案讲，他一提到阳明病，就跟上小便数这个观念。阳明在于气分必须多饮，是不是？多饮又多尿。阳明病小便频，老想尿，但每次尿不多，他很炽。一会尿一点，一会尿一点，这个就体现了金气不能收的现象。金气要能收的话尿一次就行了。金气不能收，底下火气还要迫它。这是引一个题外话了。用黄元御的话来说，就是木旺则盗泄母气于子家，蛰藏失政，而善溲溺。我们是从虚实的角度来解释， 就是上焦金气不能沉， 不能收敛了以后，燥热在上是个实证，实证导致金气不得敛是一种虚证。这时候水气就不能藏，金不能敛则水不能藏，腑实而
11、脏虚。下面继续重复以前提到的一个问题： 什么是虚？既是虚， 又是实。每一脏、每一地方都是虚，虚是讲的它精气夺。实是针对它邪气盛。 邪气盛则精气夺， 互为表现。 “素问 · 气厥论曰：心移热于肺，肺消，肺消者，饮一溲二，死不治。此上下俱寒，上寒则少饮，下寒则多溲。饮一溲二，是精溺之各半也，是以必死。 ” 饮一溲二症状在临床上是较少见到的。饮一溲一临床上是比较多见的。肾气丸、猪苓汤、桂附苓乌汤方解 现在我们把肾气丸给大家简单讲解一下。肾气丸的制法是符合黄元御先生对厥阴病的认识。它的治疗也是从疏解厥阴遏抑这方面来考虑的。首先，消渴病能消的话，燥热得以内攻的话，首先是
12、脏阴不足，什么是脏阴不足？就是说阴气不得收藏。阴精之气不得收藏。阴精之气要收藏的话我们就必须取类比象。找那些能收藏阴精之气的， 主要就是地黄， 生地尤其缺不了。 消渴生地很好。生地能够收藏，不要用熟地。生地又名地髓，它本身就可以去除寒热积聚这种功能。它可以疏通血脉中的淤结，可以敛宁阴精之气。一个是茱萸，茱萸是什么？茱萸酸温，本来就是入肝经的药。酸温，它的温性又不燥，不像五味子，五味子多用反而有燥热。山茱萸这味药往往有适当温中的作用，主要是敛宁藏精。这里面用桂枝，整个方子的眼目就在于桂枝的三钱五分， 附子三钱五分是微微暖一下下寒， 桂丹生地，在这个方子里生地不光有清风疏木的作用，主要是敛藏精之气
13、。山药跟山茱萸这两味药主要是敛肝脾肾的精气，所以肾气丸的制方是非常讲究的。大家看下一个方子猪苓汤。猪苓汤是治疗上消下淋，这个方子在我们临床当中也是经常用到的。上焦有热，还有小便不利。这个是它的用药指征。既然已经有邪热上犯了，这时候就考虑木气遏抑化火，木气遏抑能化火往往预示着阴精的不足，这时候采取的方法是用阿胶来润木息风，以息风燥。然后再加上利水诸药，利水燥湿的这些药。大家要问这时候为什么不加桂枝呢？猪苓汤这个方子没有桂枝，没有疏木，这个方子代表这时候木郁已经化热，化热已经成为主要现象了。这时候一旦化热已经成为燥象，这时候加桂枝反而愈加燥烈。肝木的遏抑不是主要现象。而化的燥热与湿热抟结是主要现象
14、。如果病人左关部脉或左关尺部脉有浮大的现象，有不得舒达的现象。这时候还是可以考虑用一下桂枝。最后看一下这个方子：桂附苓乌汤。桂附苓乌汤是饮一溲二，讲的是阳气亡脱的现象。所以用龙骨、牡蛎收精气，一般来说这种病人茯苓、泽泻还是少用，茯苓、泽泻都是利药，这时候中土是否固护应该考虑到。因为这种病人长期出现这种症状的话，往往中土之气就亏乏了，中土之气亏乏就导致中土之气不枢转。如果没有白术、甘草这些东西，中焦之气恐怕难以枢转，所以黄元御先生提出来桂附苓乌汤对于饮一溲二初期可以救药，久则不治。课堂提问：关于消渴根源我就讲这么多，等一会讲关于糖尿病的问题，大家现在有什么问题可以提一下。我们讨论一下。大家可以提出一些问题讨论一下。问：什么牌子的金匮肾气丸比较好？答：现在金匮肾气丸一般都是济生肾气丸，尤其同仁堂的金匮肾气丸不足以治疗这种急症的消渴，如果按照原方的话，确实火热内发，导致藏精不得收藏时，必须考虑用仲景牌的，或者是佛慈的。有一些不知名的小厂还是规规矩矩的配方，根据仲景这个原量配方。问：猪苓汤也是从厥阴论
