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1、视 网 膜 静 脉 阻 塞一、简介视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion)是比较常见的眼底血管病。分支静脉阻塞于1877年首先由Leber描述，而视网膜中央静脉阻塞则于1878年由von Michele命名。本病特点是静脉扩张迂曲，沿静脉分布区域的视网膜有出血、水肿和渗出。随着电镜、激光和眼底照相等技术的发展，对本病的病因分类、并发症预后和治疗有进一步的认识和提高，虽然治疗效果尚不理想。二、发病原因：视网膜静脉阻塞的病因比较复杂，为多因素致病。与高血压、动脉硬化、血液高黏度和血流动力学异常等有密切关系。外伤、口服避孕药或过度疲劳等均可为发病的诱因。总之，视网膜静脉阻塞常为
2、多因素致病，既有血管异常，也有血液成分的改变或血流动力学异常的因素。三、分支静脉阻塞（视网膜静脉阻塞中的一种）分支阻塞（branch retinal vein occlusion，简称BRVO）以颞上支最常见，其次为颞下支，黄斑分支较少。在分支阻塞时，上述各种眼底改变（出血、水肿、渗出、管径扩张、行径迂曲等），限于该分支引流区域。但颞上或颞下支阻塞，亦可波及黄斑。视网膜中央静脉的一级分支在进入巩膜筛板之前，大多已形成总干。但有一部分先天异常者，在穿过巩膜筛板后面一段距离处才汇合成总干，所以在球后视神经内存在两根或两根以上的静脉干，姑且称之为分干。当其中的一支发生阻塞时，称为半侧中央静脉阻塞（h
3、emicentral vein occlusion）。半侧阻塞所引起的病变范围大于分支阻塞，占整个眼底的1/22/3，视乳头出现与阻塞部位一致的区域性水肿混浊。总干分支及半侧阻塞均可因阻塞的程度轻重而与不同的眼底改变，不完全阻塞者（非缺血性），眼底出血量、出血面积、视网膜水肿混浊程度要比完全性阻塞者（缺血性）少而轻，FFA所见无灌注区面积之和小于10个PD，棉绒状斑偶见，黄斑囊样水肿发生率亦低的很多。静脉阻塞后的血供情况，随侧支循环的逐渐建立而血液循环障碍有自行缓慢恢复的倾向。大概经半年左右，视网膜水肿、出血渐渐消失，静脉管径恢复至原有宽度或宽窄不均。可见血管平行白鞘或管状白鞘，与阻塞静脉伴行
4、的动脉可有继发性硬化，有时还能见到小血管瘤样梭形扩张。出血、水肿混浊严重者，在消退后，除常遗留色素紊乱外，有时因视网膜内层萎缩而出现颗粒状或班驳状外观，有时因成纤维细胞等细胞增生，见到视乳头面前膜或（及）视网膜（包括黄斑）前膜形成。视网膜血管后面有灰白色或黄白色簇状聚集的硬性斑点，此种斑点有脂质沉着而成。硬性斑形态不一，位于黄斑者呈星芒状，黄斑边缘者呈半环状。硬性渗出斑在出血、水肿混浊消失后仍可残存较长时间，甚至在数年后还能见其残存。视网膜出血、水肿混浊的吸收，有赖于侧支循环的建立。侧支循环来源于视网膜毛细血管扩张，是以最短径路连接阻塞血管与附近开放血管或阻塞支本身阻塞段之间的通道，如同水坝闸
5、门关闭时的泄洪渠道。这种侧支循环的建立，在发病之初即已开始。但因被出血和水肿所掩盖，在检验镜下不易发现，待出血和水肿减退或消失后才能见到，呈袢状或螺旋状迂曲。总干阻塞、半侧阻塞或靠近乳头的分支阻塞，侧支循环常见于视乳头面或其边缘处。ICGA提示，该处侧支循环为视网膜与脉络膜循环短路视网膜静脉血流通过侧支循环进入脉络膜静脉 。四、并发症视网膜静脉阻塞的并发症和后遗症较多，总的来说可概括为两大类：第1类为黄斑部的并发症和后遗症，包括黄斑囊样水肿、黄斑前膜形成黄斑瘢痕形成等。第2类为新生血管及其并发症，包括新生血管性青光眼、玻璃体积血、增殖、机化膜形成、牵拉视网膜形成破孔和视网膜脱离。在以上并发症中
6、以黄斑囊样水肿和新生血管最为常见。 1.黄斑囊样水肿：是视网膜静脉阻塞最常见的并发症，也是本病视力降低的主要原因之一。其发病率总干略高于分支阻塞。总干阻塞囊样水肿的发病率为40%66%，分支阻塞者为30%62%。黄斑囊样水肿发生的时间根据病情轻重而有不同病情严重者发生较早，可在静脉阻塞后1个月发生有的在发病后数月始出现。检眼镜检查轻症者不易识别，重症者因黄斑弥漫水肿又不易分辨。但现在应用光学相干断层扫描技术可以明确诊断。1至数月后黄斑区弥漫水肿有所消退，可见黄斑呈暗红色。病变明显者黄斑区有界限清楚的暗红色泡状隆起分格的小泡排列呈花瓣状或放射状。接触镜检查黄斑区视网膜增厚、中心凹隆起形成数个较大
7、成数个较大囊泡其周围尚可见蜂房样小泡。囊泡内如有积血则形成一半月形液平面，囊泡后壁可有色素增殖。囊样水肿范围轻者局限于中心区分支阻塞者占据黄斑上半或下半，总干阻塞重症者，囊样水肿可扩展至视盘颞侧缘和上下血管弓。荧光血管造影晚期呈典型花瓣状或蜂房状渗漏。囊样水肿消退很慢，数月1年不等，个别可长达2年不吸收。因囊样水肿的程度不同而视力的预后也不一致，暂时性水肿者大多数视力可恢复至0.5以上，长期水肿者，14%的患者视力可达到或超过0.5。数年后黄斑囊泡变平，呈暗红色花瓣状图形，或有色素和纤维增殖，或形成囊样瘢痕，严重影响中心视力。2.新生血管和新生血管性青光眼：新生血管是视网膜静脉阻塞最常见的并发
8、症之一，常导致玻璃体反复出血而视力严重受损。新生血管产生的时间最早者为发病后3个月，随病程延长发病率增高。新生血管发生在视网膜和视盘上，总干阻塞产生的新生血管一般比分支阻塞者少，这是由于总干缺血型阻塞还未产生较多视网膜新生血管时已发生了新生血管性青光眼。新生血管发生在视网膜上者总干阻塞为7.7%，分支阻塞为24.1%，半侧阻塞为41.9%。新生血管位于视盘者，总干为5.1%，分支为11.5%半侧为29%。新生血管常发生在无灌注区的边缘，或远离缺血区的视盘上或视盘附近的视网膜上。其形态最初呈芽孢状，逐渐长大呈丝网状、花圈状或海团扇状(图6)。荧光血管造影有大量荧光素渗漏。新生血管与视网膜无灌注的
9、范围大小有密切关系，无灌注区超过57PD范围者则可产生新生血管。无灌注区面积愈大，产生新生血管的可能性愈大。五、临床治疗方法本病治疗比较困难，对某些疗法也存在争论。从理论上讲，血栓形成应用抗凝剂治疗，但实际上效果并不理想，许多过去使用的抗凝药已不再应用。迄今尚无特殊有效的治疗。一般可针对病因治疗和防治血栓形成，如降低血压和眼压，降低血液黏度，减轻血栓形成和组织水肿，并促进出血吸收1.纤溶制剂使纤维蛋白溶解，减轻或去除血栓形成。包括尿激酶、链激酶去纤酶和组织纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator，t-PA)等。治疗前应检查纤维蛋白原及凝血酶原时间，低于正常者不宜
10、应用2.抗血小板聚集剂：常用阿司匹林和双嘧达莫。阿司匹林可抑制胶原诱导血小板聚集和释放ADP具有较持久的抑制血小板聚集的作用。每天口服0.3g，可长期服用。双嘧达莫可抑制血小板的释放反应从而减少血小板聚集，口服2550mg，3次/d。3.血液稀释疗法：其原理是降低血细胞比容减少血液黏度、改善微循环。最适用于血黏度增高的患者方法是抽血500ml加75ml枸橼酸钠抗凝高速离心，使血细胞血浆分离，在等待过程中静脉滴注250ml低分子右旋糖酐。然后将分离出的血浆再输回患者。10天内重复此疗法36次至血细胞比容降至30%35%为止。此疗法不适用于严重贫血者。有效率42%88%4.皮质类固醇制剂：对青年患
11、者特别是由炎症所致者和有黄斑囊样水肿者用皮质激素治疗可减轻水肿，改善循环有人不赞成应用皮质激素，认为静脉阻塞是血流受阻，静脉压增高，使血管渗透性增加，用皮质激素无效。5.激光治疗其机制在于：减少毛细血管渗漏，形成屏障从而阻止液体渗入黄斑；封闭无灌注区，预防新生血管形成；封闭新生血管减少和防止玻璃体积血。激光对总干阻塞只能预防新生血管和减轻黄斑囊样水肿，对视力改善的效果不大，但对分支阻塞则效果较好。美国静脉阻塞研究组报告用氩激光治疗分支阻塞的黄斑囊样水肿视力恢复2行以上者治疗组为65%，对照组为37%。氩激光可降低新生血管和玻璃体积血发生率，该组治疗160只眼中发生新生血管者占12%，而对照组1
12、59只眼中新生血管发生率高达22%。已发生新生血管的眼经激光治疗后只有29%发生玻璃体积血，而对照组有6l%发生玻璃体积血激光脉络膜-视网膜静脉吻合术：1992年McAllister等首先应用氩激光进行了实验性激光脉络膜-视网膜静脉吻合术并应用于临床治疗非缺血性视网膜静脉阻塞1998年又联合用YAG治疗使成功率从33%提高到54%。其后中国外许多作者应用此法进行治疗，取得了一定的效果。6.视网膜动静脉鞘膜切开术：可应用于视网膜分支静脉阻塞。在受压静脉与动脉交叉处切开动静脉鞘膜，以减轻静脉受压。使血流恢复。手术后约80%患者视力稳定或提高。7.其他药物治疗：如活血化瘀中药可扩张血管，抑制血小板聚
13、集降低毛细血管通透性，改善微循环如血栓通，丹参注射液等静脉滴注，治疗本病的有效率为69%左右。此外可根据病因给以降血压药或降眼压药。对症治疗如碘制剂肌内注射或离子透入以促进出血吸收。六、预后（治疗后可能出现的结果）视网膜静脉阻塞的预后与阻塞的类型阻塞部位、阻塞程度和发生的并发症等有关。一般说来，总干阻塞比分支阻塞预后差，缺血型比非缺血型者差。中国有人报告本病944只眼，致盲率为16.9%，其中总干阻塞致盲者占27.6%，半侧阻塞占11.7%分支阻塞占8.6%。总干阻塞无论用纤溶制剂或光凝疗法均不能使视力改善，仅能预防新生血管的产生。分支阻塞预后较好，未经治疗的分支阻塞，视力恢复在0.5以上者为
14、60%和53%。影响视力预后的主要原因为黄斑囊样水肿和新生血管及其并发症玻璃体积血和新生血管性青光眼。七、眼底病激光治疗流程： 1、激光治疗眼底病变前要先散瞳，用直接或间接眼底镜详细检查眼底，进行眼底荧光素血管造影检查（造影检查当天不行激光治疗），明确诊断和决定是否激光治疗。 2、医生向患者及家属口头或书面解释所患疾病现况和发展规律，激光治疗目的。并签激光治疗知情同意书。 3、激光治疗过程：病人首先提早1/21小时散瞳，待眼科医生检查完眼底后，滴上表麻眼药水（无疼痛，不必紧张），在激光裂隙灯前就坐，放前置镜后即可进行，眼科医生根据病变范围进行光凝。当然，早期病变激光治疗效果最为理想。激光要分次
15、进行，一般每只眼34次。 4、激光治疗眼底病变后对所有激光治疗的患者均应定期随访，即使病情稳定，也应在36个月内复查，有视盘新生血管的患者更需经常复诊。如果术后1个月复查时，尚有50%的新生血管未萎缩、 3个月后尚可见25%的新生血管，需补充激光。对于术后6个月还未萎缩的视盘新生血管，可用激光直接光凝供应血管。眼底病激光治疗注意事项： 1、激光治疗前一晚要有充足的睡眠 2、激光治疗时要配合医生保持稳定的姿势，眼睛不能随意转动，以免意外灼伤黄斑中心或大血管，严重影响视力 3、激光治疗后当天最好免看电视或过度用眼，避免做低头运动及用力运动。眼底病激光治疗术后饮食注意事项：1、眼底病患者尽量少用或不
16、用糖类点心、甜饮料、油炸食品等高热能食品。2、少吃酱菜等盐腌制食品。3、少吃动物油脂，尽量选用植物油，多吃蔬菜，尤其是深色蔬菜、胡萝卜。4、适当增加海产品的摄入，如海带、紫菜、海鱼等，镁低的糖尿病患者容易并发视网膜病变，适当地补充镁是防止视网膜病变的有效措施，含镁丰富的食品有绿叶蔬菜、小米、荞麦面、豆类及豆制品。参考文献及高甘油三酯常识文献一：激光治疗视网膜分支静脉阻塞疗效分析（2010-7-14）影响视网膜分支静脉阻塞视力预后的主要因素为黄斑的囊样水肿和新生血管形成，药物治疗不能有效地阻止病情发展及其并发症的产生，激光治疗可促使视网膜出血，水肿尽早吸收，减轻黄斑的水肿，预防新生血管发生，防止玻璃体积血。近几年来，我们用氩激光治疗一些BRVO，取得了一定疗效，现将随访资料完整的158例总结报告如下。1 对象与
