《卫生部三级综合医院评审标准》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卫生部三级综合医院评审标准（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、卫生部三级综合医院评审原则为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革,逐渐建立国内医院评审评价体系,增进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上制定本原则。本原则在关注医疗质量和医疗安全的同步，紧紧环绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改善服务管理、加强护理管理、城乡对口增援、住院医师规范化培训、推动规范诊断和单病种费用控制等工作贯彻状况。同步，针对群众关怀的热点、焦点问题
2、,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及贯彻状况,以及医院的学科建设和人才培养状况、辐射作用等。促使医疗机构变化旧有的思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本原则共章72条。第一章至第六章共65条,用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改善之用。第七章共7条,用于对三级综合医院的平常运营、质量与安全信息进行平常监测与评价。目 录第一章 坚持医院公益性一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划的定位和规定二、积极摸索科学规范的公立医院管理机制三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指
3、令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章 改善医院服务管理一、开展预约诊断服务二、优化门诊流程,贯彻便民措施三、加强急诊绿色通道管理,及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目的一、严格执行核对制度，精确辨认患者的身份二、严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序，做到对的执行医嘱三、严格执行手术安全核查,避免手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范,贯彻医院感染控制的基本规定五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防备与减少患者跌倒、
4、坠床等意外事件发生八、防备与减少患者压疮发生九、积极报告医疗安全(不良)事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章 医疗质量管理与持续改善一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改善三、医疗技术管理四、临床途径管理与持续改善五、单病种质量管理与持续改善六、门诊管理与持续改善七、急诊管理与持续改善八、住院诊断管理与持续改善九、手术治疗管理与持续改善十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改善十一、重症医学管理与持续改善十二、传染病管理与持续改善十三、康复治疗管理与持续改善十四、药事和药物使用管理与持续改善十五、临床检查质量管理与持续改善十六、病理质量管理与持续改善十七、医学影像质量管理与持续改善十八、输血质量管理
5、与持续改善十九、医院感染管理与持续改善二十、介入诊断质量管理与持续改善二十一、血液净化质量管理与持续改善二十二、临床营养质量管理与持续改善二十三、医用氧舱质量管理与持续改善二十四、放射治疗质量管理与持续改善二十五、其她特殊诊断质量管理与持续改善二十六、病历(案）质量管理与持续改善第五章 护理管理与质量持续改善一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章 医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制三、根据医院的功能任务，拟定医院的发展目的和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管
6、理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章 平常记录学评价指标 一、医院运营基本监测指标 二、住院患者医疗质量与安全指标 三、单病种质量监测指标 四、重症医学（IC）质量监测指标(试行）五、合理使用抗菌药物监测指标(试行）六、医院感染控制质量监测指标(试行)三级综合医院评审原则第一章 坚持医院公益性一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划的定位和规定（一)保持合适规模、临床科室一、二级诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力符合省级卫生行政部门规定的原则;专业诊断技术水平与质量处在我省前列。（二）医技科室服务能满足临
7、床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的原则；专业技术水平与质量处在我省前列。（三)重要承当急危重症和疑难疾病的诊断。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊断的比重;住院诊断中跨区域外埠患者的比重。（四)参与国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系,接受政府指令完毕突发公共事件紧急医疗救援工作以及其她公共卫生任务。二、积极摸索科学规范的公立医院管理机制(一）坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。（二)按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费贯彻，做好培训基地建设。(三)将推动规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改善
8、的重点项目。（四)以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程,缩短患者诊断等待时间。(五)按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药物使用管理有关规定,规范医师处方行为，保证基本药物的优先合理使用。(六)控制公立医院特需服务规模。 三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)将对口增援县医院和乡镇卫生院（如下简称受援医院)和增援社区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行方案,专人负责。（二)承当政府分派的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定有关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。（三)根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事
9、件应急条例等有关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、避免等任务。（四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（五）开展健康教育、健康征询等多种形式的公益性社会活动。（六）在国家医疗保险制度、新型农村合伙医疗制度框架内，医院应建立与实行双向转诊制度与有关服务流程。（七）根据记录法与卫生行政部门规定，完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作,数据真实可靠。四、临床医学教育（一)教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的规定。（二)承当本科及以上医学生的临床教学和实习任务。(三）承当住院医师规范化培训。（四)开展继续医学教育工
10、作状况。（五)指引和培训下级医院卫生技术人员提高诊断水平,推广合适卫生技术。五、科研及其成果(一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和措施,并提供合适的经费、条件与设施。(二)承当各级各类科研项目,获得院内外研究经费，并获得良好的研究成果。第二章 改善医院服务管理一、开展预约诊断服务（一）实行多种形式的预约诊断与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。(二)有预约诊断工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。(三)有改善门诊服务、以便患者就医的绩效考核和分派政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四)建立与挂钩合伙的基层医疗机构的预约转诊服务。二、优化门诊流程，贯彻便民措
11、施(一)优化门诊布局构造,完善门诊管理制度，贯彻便民措施,减少就医等待，改善患者就医体验。(二)公开出诊信息,保障医务人员准时出诊。提供征询服务,协助患者有效就诊。（三)根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间协调配合。三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(一）合理配备急诊人力资源,配备通过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,原则化配备急救设备和药物。（二)贯彻首诊负责制，与2建立联动协调制度，与挂钩合伙的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。(四)实行急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，
12、建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中档重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急急救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。(五)开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。四、改善住院、转诊、转科服务流程,提高服务水平(一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和原则，改善服务流程，以便患者。(二）为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和协助。(三)急诊入院实行患者由急诊科诊断过渡入院或直接进入科室急救与办理入院同步方式。（四)加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与有关信息,为患者提供持续医疗服务。(五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理
13、及康复措施的知晓度。五、完善基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理,减少患者医药费用预付,以便患者就医。（二)公开医疗价格收费原则,公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参与人员的权益，强化参保患者知情批准。六、维护患者的合法权益(一）医院有有关制度保障患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的知情批准权利。(二）对医护人员进行知情批准和告知方面的培训,主管医师可以使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面批准手续。(三）开展实验性临床医疗（临床人体实验)应严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序，并征得
14、患者书面批准。(四)保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信奉。七、加强投诉管理(一)贯彻贯彻医院投诉管理措施(试行）,实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。(二)发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,建立健全投诉档案,规范投诉解决程序。（三）根据患者和医务人员投诉，持续改善医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防备及解决的专门培训。第三章 患者安全目的一、严格执行核对制度，精确辨认患者的身份(一)对就诊患者施行唯一标记(医保卡、新型农村合伙医疗卡编号、身份证号码等)管理。（二）在诊断活动中,严格执行“核对”制度，至少同步使用姓名、性别
15、2项核对患者身份,保证对对的的患者实行对的的操作。（三)实行有创(涉及介入)诊断活动前，实行医师必须亲自向患者或其家属告知。(四）完善核心流程（急诊、病房、手术室、IU、产房、新生儿室之间流程)的患者辨认措施，建全转科交接登记制度。（五)使用“腕带”作为辨认患者身份的标记，重点是CU、新生儿科（室）,手术室、急诊室等部门,以及意识不清、急救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。(六)管理医疗、护理、医技的职能部门要贯彻其督导职能，并有记录。二、严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序，做到对的执行医嘱（一)在住院患者的常规诊断活动中，应以书面方式下达医嘱。（二)在实行紧急急救的状况下,必要时可口头下达临时医嘱;护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查;事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其她重要的检查(验)成果时，接获者必须规范、完整、精确地记录患者辨认信息、检查（验)成果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方
