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1、家庭医生签约式服务实施方案为全面促进我院周边源汇区、召陵区内的基本公共卫 生服务项目落实，我院决定响应国家号召，全面推行家庭 医生式服务，特制定本实施方案。一、目的和意义家庭医生式服务是以家庭医生为主体，以家庭为单位， 全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成 员提供安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服 务。我院通过建立家庭医生式服务制度，坚持主动服务、 上门服务，强化医务人员以家庭医生形式，围绕家庭积极 主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，规范服务行 为，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本 医疗卫生服务”的目标，真正承担起周边城乡居民健康 “守门人”的职责。
2、二、工作原则坚持以人的健康为中心。家庭医生式服务是对城乡 居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生”的 责任契约关系，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐 步形成家庭健康管理的良性互动。坚持充分告知、辖区居民了解家庭医生服务团队的联系方式和服务内容、 家庭医生式服务概念。充分考虑到居民对基层医疗卫生机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前 提下，根本我院医生的影响力，让居民自己选择自己可信 赖的医生来开展家庭医生式服务。坚持全面盖、突出重点。到 2016 年年底，家庭医生式服务模式在我院周边全面普及。根据实际服务能力， 首先以源汇区，召陵区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性 病患
3、者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。坚持规范服务、强化考核。根据服务工作要求，结 合我院医生自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准 和规范。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提 供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内 容。坚持政府主导、部门协作、社会参与。家庭医生式 服务是一项惠及城乡居民的民生工程，争取各个辖区（街 道办事处）的重视和支持，加强部门协作，加大宣传力度， 形成城乡家庭医生契约服务的良好社会氛围。三、工作模式“家庭医生团队城乡居民”模式。 即由我院各个 科室的医生和专家和基层医疗卫生服务机构的医生、护士 和公共卫生、医技等其他专业人员组成家庭医生团队，
4、深 入到源汇区，召陵区各个地区组织义诊、教育教育宣传， 具体由各社区卫生服务站（村卫生室）结合实际确定。家 庭医生服务团队与城乡居民签约服务，尽量让家庭医生服 务团队负责人数不超过 800 户，人数控制在 2000 人左右 即我院各个科室的专家和医生与周边基层医疗卫生服务机 构的所有卫生专业技术人员都要承担家庭健康医生职责， 并且可以在对居民服务的同时对我院进行营销、宣传、推 广，在与城乡居民签约服务的同时，也可以为个人、各科 室医疗技术进行推进。家庭健康医生的主要职责是对公共 卫生服务的落实进行管理和督促，由我院成立的健康医生 共同开展基本医疗和公共卫生服务工作。每名家庭健康医 生服务不超过
5、 200 户，人数在 600 人左右。辖区内居民凭身份证明或户口薄、暂住证，根据自身 意愿自由选择并签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则 上一个周期不应少于 1 年，期满后如需解约需告知家庭医 生并签字确认，不提出解约视为自动续约。四、服务范围家庭医生是服务团队的一员，是签约服务的第一责任 人。以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人 慢性病人、残疾人、精神病人等为重点服务对象，按照要 求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。以建 立城乡居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭 成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素 危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和
6、健 康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人 的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服 务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服 务，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门 访视、家庭出诊、家庭护理、电话咨询、预约服务和家庭 康复指导等服务。同时，根据城乡居民需求，开展其他适宜 的基本医疗卫生服务。五、管理内容家庭医生在基层医疗卫生服务机构和镇政府（街道办 事处）的组织领导下，在村委会（社区居委会）的协调参 与下，以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展服务。开展工作宣传。在辖区村委会（社区居委会）的配 合下，在每个村（小区）设置宣传牌，向居民公示为其提
7、供健康服务管理的家庭医生的姓名、服务项目、服务时间、 联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的家庭医 生。充分利用义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档 案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生式服务。建立家庭医生分片包户制。 对户籍居民实施健康管 理包户制，居户较多的村居可以实行包片制,每位村卫生室 工作人员各包一片,即家庭医生对自己所负责服务的家庭按 需求提供包括电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、 康复指导等基本医疗和公共卫生服务，保证建立一份家庭 健康档案、签订一份家庭医生服务承诺书。实施上门服务巡诊制。 家庭医生根据自己所服务的 家庭数量和健康管理需求合理地安排在基层医疗卫生
8、服务 机构的工作时间和到家庭的上门服务巡诊时间，以弹性工 作时间法应用于上门访视。要及时收集、认真整理以家庭 为中心的居民健康信息，及时将信息输入城乡居民电子健康档案信息系统。家庭医生上门服务必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包，具体内容应根据实际需要配备相应的物品，要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进和提高，各社区卫生服务站（村卫生室）应及时总结，并定期收集、上报工作动态。建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子 由陈箱、QQ网络和居民电子健康档案信息系统等信息交流平 台构建家庭医生与居民的信息交流平台，家
9、庭医生要与所 服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。六、绩效考评我院定期对各社区卫生服务站（村卫生室）工作开展 情况进行督导，并将督导结果纳入基本公共卫生服务工作 绩效考核。七、工作步骤（一）宣传发动。 2016 年 4 月，组织我院周边地区通过录音广播、上门宣传等多种方式，广泛宣传家庭医生式服 务对城乡居民健康的促进作用，使之深入人心，变被动签 约为主动签约。具体实施。 2016 年 6 月，根据我院各个科室的负责 面，在我院周边地区，选择适合自己的工作模式，逐步开 始签约工作，提供各项服务，并及时向城乡居民公示签约 情况。督导考核。2016年底，根据我市卫生局督导检查要 求，我
10、院组织对辖区内各机构开展家庭医生式服务工作情 况组织进行考核。八、加强沟通协调建立健全卫生院和村卫生室长期稳定、制度化的协作 机制，健全两者之间就诊“绿色通道”，建立起分级诊疗、 双向转诊制度，卫生院委派专人负责家庭医生的联系工作， 对于通过家庭医生转诊来的患者，予以优先安排就诊、住 院等服务。充分发挥政府在开展家庭医生签约服务中的作 用，逐步建立起“首诊在基层、按需进医院、双向诊疗、 全专结合”的医疗服务体系和服务模式。九、工作要求高度重视，加强领导。各社区卫生服务站（村卫生 室）要把家庭医生式服务作为今年一项重要工作来抓。统 筹安排，落实责任，分工协作，制定工作细则，做好工作 保障，责任落
11、实到人。要将家庭医生式服务宣传、保障、 服务效果及居民满意度等，纳入对卫生室的绩效考核。深入发动，广泛宣传。各社区卫生服务站（村卫生 室）要结合实际，开展多种宣传活动，在居民易于看见的 位置安装公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、 联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门或各村居 政务公开栏，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。 做到公示牌深入村居（社区）、联系卡深入家庭、家庭医 生式服务深入人心。（三）强化培训，提高能力。根据县卫生局的工作安排和 部署，卫生院将对家庭医生进行多层面、多角度业务技术、 服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和家庭医学服务 理念的培训，改善医务人员的服务方式，利用规范的诊疗活 动和良好的服务态度，提高居民的信任度和满意度。
